Արժեքները ներառում են կյանքը, ազատությունը, երջանկությունը, խաղաղությունը, մարդկության կյանքը, արդարության մասին գաղափարները, իրավունքներն ու պարտականությունները, ընտանեկան կապերը, ինքնապահպանման և ինքնահաստատման արժեքները, և այլն:
Բնականաբար, մարդիկ տարբեր վերաբերմունք ունեն, բայց այնուամենայնիվ հնարավորություն կա նշելու մի բան, որն ավելի բնորոշ է բոլոր մարդկանց. մի բան, որն առաջնային նշանակություն ունի նրանց համար:
Լավատեսությունն ամենաարժեքավոր հատկությունն է, որը թույլ է տալիս բացարձակապես ամեն ինչում լավը տեսնել: Այո, և լավատեսությամբ աչքի ընկնող մարդկանց համար կյանքն ինքնին ավելի լավն է, իսկ վատ բաները շատ ավելի հազվադեպ են լինում, քանի որ. նրանք խնդիրներ հաղթահարելու բարձր ունակություն ունեն
Սերը թերևս մի բան է, որը բնորոշ է մարդկանց մեծամասնությանը: Բայց դա պետք է հասկանալ ոչ միայն որպես ռոմանտիկ զգացում, այլ նաև վերաբերմունք շրջապատող աշխարհի և նրանում ապրող էակների նկատմամբ՝ հագեցած բարությամբ և կարեկցությամբ։
Մարդկանց հանդեպ հավատը զգացմունք է, որը տարածվում է և ուրիշների, և սեփական անձի վրա: Սա ներառում է վճռականություն, կամքի ուժ և վստահության զգացում: Այս ամենը կարող է օգնել մարդուն հաղթահարել կյանքի դժվարությունները և օգնել ուրիշին:
Հասկանալն այն է, ինչ մեզանից շատերի կարիքն ունի: Եթե կյանքում կա ըմբռնում, ապա այլ մարդկանց գործողությունները, ինչպիսին էլ որ լինեն դրանք, գրեթե միշտ կարելի է հասկանալ, քանի որ դրանց իրական պատճառները տեսանելի են: Հասկանալը ձեզ ազատում է զայրույթից, դեպրեսիայից, ձեր կյանքի նկատմամբ վերահսկողությունը կորցնելու զգացումից և շատ այլ բացասական ու վիճակներից:
1.Բնութագրեք Վրաստանի աշխարհագրական դիրքը: Վրաստանը գտնվում է Հվ-արվ Ասիայում, վրաստանի դիրքը լավն է որովհետև ելք ունի սև ծով և կարող է ապրանք տեղափոխել ու զբոսնել։ Նրա հարևան պետություննեը Հայաստան է Ռուսաստանը Ադերբեջանը թուրքիան։ Ադերբեջանից ստանում է գազ և նաֆտ, Հայաստանից ստանում է ավելորդ եկամուտ որովհետև ապրանքները անցնում են վրաստանի սահմանով և այդ ապրանքի համար վճարում ավելորդ գումար։
2.Ի՞նչ դեր ունի Վրաստանը հվ-արմ Ասիայում: Վրաստանը՝ որպես տարածաշրջանում բավական ակտիվ դերակատարում ունեցող երկիր, փորձում էր մի կողմից ամրապնդել և զարգացնել իր հարաբերությունները տարածաշրջանային իր հարևանների հետ, մյուս կողմից, արդյունավետորեն մանևրելով, առաջ մղել իր շահերը տարածաշրջանում:
3.Որո՞նք են Վաստանի զարգացման նախադրյալները: Վրաստանը ինդուստրալ-ագրարային երկիր է։ Այն ունի զարգացման միջին մակարդակ։ Տնտեսությունը բազմաճյուղ է։ Դրա գլխավոր նախադրյալը բնակլիմայական պայմանների և ռեսուրսների բազմազանությունն է։ Արդյունաբերական արտադրանքի արժեքն զգալիորեն գերազանցում է գյուղատնտեսականին։ Մեծ է երկրի տնտեսության կախվածությունը արտաքին առևտրից։ Վրաստանի համար տնտեսական զարգացման հզոր գործոն է Սև ծովը ։ Վրաստանում նաև զարգացած է ,թե տուրիզը և,թե առողջարանային տնտեսությունը` Սև ծովի ափին, Բորժոմ, Ծղալտուբո և այլ լեռնային տարածքներում:
4.Գնահատեք հայ-վրացական հարաբերությունները, ի՞նչ ազդեցություն կարող են ունենալ ՀՀ-ի համար, ի՞նչ ուղղությամբ պետք է զարգանան այդ հարաբերությունները: Հայաստանի Հանրապետության եւ Վրաստանի միջեւ դիվանագիտական հարաբերությունները հաստատվել են 1992 թ. հուլիսի 17-ին:Հայաստանի Հանրապետության դեսպանությունը սկսել է գործել Թբիլիսիում 1993 թ. հուլիսից:2008թ. ապրիլին Բաթումիում հիմնվել է ՀՀ գլխավոր հյուպատոսությունը:Հայաստանը գործնականում հետաքրքրություն չէր ցուցաբերում Վրաստանի հանդեպ, բավարարվելով ավելի շատ կենացներով:
Օսմանյան կայսրությունը (Օտոմանյան կայսրություն) սուլթանական
Թուրքիայի պաշտոնական անվանումն է: Կազմավորվել է XV–XVI դարերում՝
Ասիայում, Եվրոպայում և Աֆրիկայում թուրք-օսմանների նվաճած տարածքներում:
Փլուզվել է 1918 թ-ին՝ Առաջին համաշխարհային պատերազմում (1914–18 թթ.) պարտվելուց հետո:
Օսմանյան պետությունն ստեղծվել է Փոքր Ասիայի հյուսիս-արևմուտքում՝ թյուրքական քոչվոր օղուզ ցեղի մի ճյուղի ձևավորած փոքրիկ իշխանությունների (բեյլիքություններ) հիմքի վրա: Նրա առաջնորդին (որը Ռումի սուլթանից տարածք էր ստացել՝ որպես կախյալ իշխանություն) հաջորդած որդին՝ Օսման բեյը (1281–1324 թթ.), 1299 թ-ից անկախ է գործել Ռումի սուլթանությունից: Օսման բեյի նորաստեղծ իշխանությունը հետագայում նրա անունով կոչվել է Օսմանլը (Օսմանյան), բնակիչները՝ թուրք-օսմաններ: Օսման բեյը Բյուզանդիայի տարածքների հաշվին իշխանությունն ընդարձակել է դեպի արևմուտք. 1301 թ-ին նվաճել է Ենիշեհր քաղաքը և դարձրել իր նստավայրը: Նրա որդին՝ Օրհան բեյը (1324–59 թթ.), գրավել է Բուրսան (Բրուսա) և դարձրել մայրաքաղաք, այնուհետև՝ Իզնիք (Նիկիա), Իզմիթ (Նիկոմեդիա) քաղաքները և սահմանները հյուսիսում հասցրել մինչև Սև ծով, արևմուտքում՝ Մարմարա ծով ու Դարդանելի նեղուց, իսկ արևելքում նվաճել է (1356 թ.) Անկարա քաղաքը:
Օրհանին հաջորդել է Մուրադ I-ը (1359–89 թթ.), ապա՝ Բայազետ I-ը (1389–1403 թթ.): Նրանց իշխանությունը տարածվել է ողջ Փոքր Ասիայում՝ մինչև Սվազ (Սեբաստիա), Կեսարիա և Եփրատի վերին հոսանք:
XIII դարի վերջից թուրք-օսմաններն սկսել են նվաճել Բալկանյան թերակղզին: 1362 թ-ին Մուրադ I-ը գրավել է Ադրիանապոլիսը (թուրքերեն՝ Էդիրնե) և դարձրել մայրաքաղաք, ընդունել է սուլթան (արաբերեն է. նշանակում է իշխան, տիրակալ) տիտղոսը: 1393 թ-ին օսմանյան զորքը գրավել է Բուլղարիայի մայրաքաղաք Տռնովոն, որով ավարտվել է երկրի նվաճումը: 1389 թ-ին Մուրադ I-ը մեծ զորաբանակով ներխուժել է Սերբիա: Կոսովոյի ճակատամարտում սերբ զինվոր Միլոշ Օբիլիչը հասել է սուլթանի վրանին և սպանել նրան: Օսմանյան զորքերում խառնաշփոթ է սկսվել: Սակայն սուլթանի որդին համալրված զորքերի օգնությամբ ջախջախել է հակառակորդին: Դարավերջին օսմանները տիրել են նաև Բոսնիայի և Ալբանիայի մի մասին:
Թուրք-օսմանյան վտանգը կանխելու նպատակով Հունգարիայի թագավոր Սիգիզմունդը կազմակերպել է խաչակրաց արշավանք: Սակայն 1396 թ-ին Բուլղարիայի Նիկոպոլիս քաղաքի մոտ տեղի ունեցած ճակատամարտում դաշնակիցները (եվրոպական երկրների ասպետներ) դաժան պարտություն են կրել թվով 2 անգամ ավելի օսմանյան բանակից: Իր մեծ հաջողությունների համար Բայազետ I սուլթանն ստացել է «Յըլդըրըմ» («Կայծակնային») մականունը: Նա ներխուժել է Հունաստան և Կոստանդնուպոլիսը գրավելու անհաջող փորձեր արել:
Բայազետ I-ի օրոք օսմաններն առաջին անգամ մտել են Հայաստան: Ենթադրվում է, որ Դարույնքը ի պատիվ սուլթանի, կոչվել է Բայազետ (այժմ՝ Դողուբայազետ): Փոքր Հայքում գրավել են Սեբաստիա, Եվդոկիա, Կեսարիա քաղաքները, 1395–96 թթ-ին՝ Մալաթիան, թափանցել են Մեծ Հայքի սահմանները, 1397–98 թթ-ին մտել Կամախ, Երզնկա: 1402 թ-ի հուլիսին Անկարայի ճակատամարտում Բայազետ I-ը ծանր պարտություն է կրել Լենկթեմուրից (Կաղ Թեմուր), գերվել է իր 2 որդիների հետ և գերության մեջ մահացել: Բայազետ I-ի գահակալած որդին՝ Մեհմեդ I-ը (1413–21 թթ.), միավորվել է Լենկթեմուրի՝ բեյլիքությունների բաժանած օսմանյան տիրույթները, ճնշել ժողովրդական ընդվզումները: Մուրադ II-ը (1421–51 թթ.) ամրապնդել է դեռևս 1361 թ-ին ստեղծված նոր հետևակը, որը կոչվել է ենիչերի (թուրքերեն է. նշանակում է նոր զորք):
Մեհմեդ II-ը (1451–1481 թթ.), որին օսմանյան տարեգիրներն անվանել են Ֆաթիհ՝ նվաճող, 1453 թ-ի մայիսի 29-ին գրավել է Բյուզանդիայի մայրաքաղաք Կոստանդնուպոլիսը, այն դարձրել է տերության մայրաքաղաքը և վերանվանել Ստամբուլ, իսկ Սբ Սոֆիայի տաճարը վերափոխել է մզկիթի՝ Այա Սոֆիա անվանումով: Կոստանդնուպոլսի անկումը նաև բյուզանդական քաղաքակրթության անկումն էր: 1459 թ-ին վերջնականապես հպատակվել է Սերբիան. 200 հզ. սերբերի տարել են ստրկության, իսկ նրանց տեղը բնակեցրել մահմեդականներով: 1460 թ-ին հպատակվել է Մորեան, 3 տարի անց՝ Բոսնիան: 1476 թ-ին Վալախիան (Վալաքիա) դարձել է կախյալ իշխանություն:
Օսմանյան կայսրությանը լուրջ դիմադրություն է ցույց տվել նաև Վենետիկի հանրապետությունը. պատերազմն ընդհատումներով շարունակվել է 16 տարի (1463–79 թթ.): Պարտված Վենետիկը թշնամուն է զիջել Էգեյան ծովի կղզիները՝ բացի Կրետեից և Կորֆուից, Բալկանյան որոշ տիրույթներ:
1461 թ-ին օսմանները գրավել են Տրապիզոնի հռոմեական փոքրիկ կայսրությունը՝ քրիստոնյա վերջին պետությունը Փոքր Ասիայում: 1475 թ-ին նվաճել են Ղրիմի թերակղզին, և Ղրիմի խանը դարձել է սուլթանի վասալը: Ղրիմի հոծ հայ բնակչության զգալի մասը գաղթել է Արևմտյան Ուկրաինա և Լեհաստան: Մեհմեդ II Ֆաթիհի վերջին նվաճողական պատերազմը Հարավային Իտալիայում էր՝ 1480 թ-ին: Սակայն իտալացիները կարողացել են մեկ տարի անց թուրքերին քշել երկրից: Բայազետ II սուլթանի (1481–1512 թթ.) օրոք վերջնականապես ավարտվել է Բալկանյան թերակղզու նվաճումը:
Օսմանյան պետությունը հզորության գագաթնակետին է հասել XVI դարի 1-ին քառորդին: Սելիմ I Յավուզը (Ահեղ, 1512– 1520 թթ.), որը գահին տիրացել է՝ սպանելով հորը, 3 եղբայրներին և 10 ազգականների, հաղթել է Իրանի Իսմայիլ շահին, գրավել Հայաստանը, Միջագետքը, Սիրիան, Եգիպտոսը, Արաբիան և Ալժիրը: Կայսրության սահմանները գրեթե կրկնապատկվել են` ի հաշիվ Ասիայում, Եվրոպայում և Աֆրիկայում գրավված տարածքների:
Օսմանյան կայսրության ռազմաավատական համակարգն ամրապնդվել է հատկապես Սուլեյման I սուլթանի օրոք (1529–66 թթ.), որին, բազմաթիվ օրենքներ ստեղծելու համար, անվանել են Սուլեյման Կանունի (Օրենսդիր): Կայսրությունը բաժանել է 21 վարչամիավորի՝ էլայեթի, նշանակել կառավարողներին՝ փաշաներին:
Թուրքերը նվաճել են Հռոդոս կղզին, Հունգարիան, պաշարել են Ավստրիայի մայրաքաղաք Վիեննան, սակայն պարտություն են կրել և նահանջել: 1535 թ-ին Սուլեյման I-ը Ֆրանսիայի թագավոր Ֆրանցիսկ I-ի հետ կնքել է ֆրանս-թուրքական դաշնակցային պայմանագիր: 1555 թ-ի Ամասիայի թուրք-պարսկական պայմանագրով Հայաստանն ու Վրաստանը բաժանվել են 2 մասերի:
XVI դարի վերջին կայսրությունն սկսել է թուլանալ: Տնտեսության անկումն անդրադարձել է նրա ռազմական հզորության վրա: 1571 թ-ին թուրքերը պարտվել են Լեպանտոյի ծովամարտում: XVI դարի 90-ական թվականներին սկսվել են ջալալիների ապստամբությունները, որոնք ամայացրել են Արևմտյան Հայաստանը: 1639 թ-ին Կասր ի Շիրինի (Կասրե-Շիրին) պայմանագրով Հայաստանը վերաբաժանվել է Պարսկաստանի և Թուրքիայի միջև:
1664 թ-ին թուրքական զորքերը ծանր պարտություն են կրել Սան Գոթարդի ճակատամարտում` ավստրիական և հունգարական միացյալ, 1683 թ-ին` Վիեննայի մատույցներում` լեհական և ավստրիական զորքերից: 1699 թ-ի Կառլովիցիի հաշտությամբ և 1700 թ-ի Կոստանդնուպոլսի պայմանագրով Ավստրիային են անցել Կենտրոնական Հունգարիան և Տրանսիլվանիան, Լեհաստանին` Աջափնյա Ուկրաինայի հարավային մասը, Վենետիկին` Մորեան, Ռուսաստանին` Ազովը: XVIII դարում Ավստրիայի, Պարսկաստանի և Ռուսաստանի հետ պատերազմներում Թուրքիան կորցրել է Վալախիան, Բոսնիայի մի մասը, Թավրիզը, Համադանը, Ռուսաստանին է վերադարձրել 1711 թ-ին գրաված Ազովը և Զապորոժիեն: 1783 թ-ին Ղրիմը միացվել է Ռուսաստանին, Վալախիան և Մոլդովան անցել են Ռուսաստանի հովանավորության տակ: XVIII դարի վերջից կայսրության եվրոպական տիրույթների ճակատագրի հարցը և ճնշված ժողովուրդների ազատագրական պայքարն ավելի են մեծացրել Թուրքիայի կախվածությունը մեծ տերություններից: Եվրոպական դիվանագիտութան մեջ առաջացել է Արևելյան հարցը` որպես «օսմանյան ժառանգության» բաժանման հիմնախնդիր:
Սելիմ III սուլթանը (1789–1807 թթ.) ռազմական հզորությունը վերականգնելու նպատակով փորձել է անցկացնել մի շարք բարեփոխումներ (հայտնի է «նիզամ-ի ջեդիդ» անունով), որոնք անհաջողության են մատնվել: 1806–12 թթ-ի ռուս-թուրքական պատերազմից հետո Բեսարաբիան ազատագրվել է թուրքական լծից, Սերբիան, Մոլդովան և Վալախիան ստացել են ներքին ինքնավարություն (1813 թ-ին Սերբիայում վերահաստատվել է թուրքական տիրապետությունը): 1821 թ-ին բռնկվել է հույների ապստամբությունը: 1830 թ-ին Հունաստանը հռչակվել է անկախ պետություն: 1828–29 թթ-ի ռուս-թուրքական պատերազմի արդյունքում Ռուսաստանին են անցել Սև ծովի կովկասյան ափերը՝ Փոթի նավահանգստով, և Ախալցխան ու Ախալքալաքը: 1830-ական թվականներին Եգիպտոսի Մուհամմեդ Ալի փաշայի հետ ընդհարումից հետո ուժեղացել է Թուրքիայի կախումը եվրոպական տերություններից:
Կայսրությունը փլուզումից փրկելու համար Մահմուդ II սուլթանը (1808–39 թթ.) դիմել է կտրուկ միջոցների. 1826 թ-ին վերացրել է ենիչերիների զորքը, 1834 թ-ին կատարել է վարչական նոր բաժանումներ, ստեղծել նախարարություններ, նախապատրաստել բարեփոխումների ծրագիր, որը «Թանզիմաթ» անվանումով հրապարակվել է Աբդուլ Մեջիդի (1839– 1851 թթ.) օրոք: 1839 թ-ի Հաթթը Շերիֆ և 1856 թ-ի Հաթթը Հումայուն հրովարտակները, որոնք նախատեսում էին բարեփոխումներ, հիմնականում չեն իրագործվել: Թեև հռչակվել էին Օսմանյան կայսրության հպատակների անձի և գույքի ապահովություն, դավանանքի ազատություն, Թուրքիայում շարունակվել է ոչ թուրք ժողովուրդների հալածանքը, որին հետևել են ճնշված ժողովուրդների, այդ թվում` հայերի (Զեյթունի 1862, 1878, 1895 թթ. և այլն) ապստամբությունները: Այդուհանդերձ, «Թանզիմաթի» շրջանակներում հայերն ստեղծել են Ազգային ընդհանուր ժողով, սուլթանական կառավարությունը որոշակի փոփոխություններով 1863 թ-ին վավերացրել է Ազգային սահմանադրությունը:
Ղրիմի պատերազմից (1853–56 թթ.) հետո Անգլիան և Ֆրանսիան ուժեղացրել են իրենց դիրքերը Թուրքիայում. Սև ծովը հայտարարվել է չեզոք գոտի: 1856 թ-ին ստեղծվել է Օտոմանյան բանկը, որի կապիտալը պատկանում էր անգլիացիներին և ֆրանսիացիներին:
1865 թ-ին թուրք մտավորականները Կոստանդնուպոլսում հիմնել են «Նոր օսմաններ» գաղտնի քաղաքական կազմակերպությունը, որի նպատակը սահմանադրական միապետություն ստեղծելն էր և կայսրությունը տրոհումից փրկելը: 1876 թ-ի մայիսին պալատական հեղաշրջման հետևանքով Աբդուլ Ազիզը (1861–76 թթ.) գահընկեց է արվել, ձևավորվել է կառավարություն «Նոր օսմանների» պարագլուխներից` Միդհաթ փաշայի գլխավորությամբ, որը պետական և հասարակական գործիչ Գրիգոր Օտյանի հետ կազմել է Թուրքիայի առաջին սահմանադրությունը: 1876 թ-ին Աբդուլ Համիդ II-ը (1876–1909 թթ.) հարկադրաբար ընդունել է սահմանադրությունը, սակայն 1878 թ-ին չեղյալ է հայտարարել այն, ցրել պառլամենտը և հաստատել միահեծան իշխանություն:
1877–78 թթ-ի ռուս-թուրքական պատերազմում Թուրքիան պարտվել է: Ռուսական բանակի կազմում կռվել են նաև հայ կամավորական ջոկատներ: Սան Ստեֆանոյի հաշտության պայմանագրով (1878 թ., փետրվար) Բուլղարիան ազատագրվել է թուրքական լծից, իսկ պայմանագրի 16-րդ հոդվածով օսմանյան կառավարությունը պարտավորվել է մինչև ռուսական զորքերի հեռանալը հայկական նահանգներում կատարել բարենորոգումներ: Եվրոպական տերությունները, համարելով որ Սան Ստեֆանոյի պայմանագրով տարածաշրջանում Ռուսաստանի դիրքերն ուժեղանում են, պահանջել են այն վերանայել Բեռլինի վեհաժողովում (1878 թ., հունիս): Բեռլինի պայմանագրով ճանաչվել է Սերբիայի, Ռումինիայի, Չեռնոգորիայի անկախությունը, Հյուսիսային Բուլղարիան դարձել է Թուրքիային վասալ իշխանություն, իսկ Հարավային Բուլղարիան` նահանգ Թուրքիայի կազմում` Արևելյան Ռումելիա անվանմամբ: Ռուսաստանին են անցել Կարսը, Արդահանը և Բաթումը: Պայմանագրի 61-րդ հոդվածով հայկական նահանգներում բարենորոգումների անցկացման հսկողությունը հանձնարարվել է տարբեր շահեր հետապնդող 6 տերությունների, որի հետևանքով խափանվել է բարենորոգումների իրագործումը: Արևմտյան Հայաստանի ազատագրման հարցը միջազգային դիվանագիտության մեջ մտել է որպես Հայկական հարց:
Բեռլինի վեհաժողովից հետո Օսմանյան կայսրությունը շարունակել է կորցնել նվաճած երկրները: 1881 թ-ին Ֆրանսիային է անցել Թունիսը, 1882 թ-ին Անգլիային` Եգիպտոսը: XIX դարի վերջին Գերմանիան դարձել է Թուրքիայում Բաղդադի երկաթուղու կառուցման մրցակից Անգլիայի և Ֆրանսիայի հետ:
Աբդուլ Համիդ II-ը, չկատարելով Բեռլինի վեհաժողովի որոշումները, ձգտել է Հայկական հարցը լուծել հայերի զանգվածային կոտորածներով: 1890-ական թվականներին Օսմանյան կայսրությունում զոհվել է ավելի քան 300 հզ. հայ: Զեյթունում, Վանում, Սասունում և այլուր հայերը դիմել են ինքնապաշտպանության:
1889 թ-ին Կոստանդնուպոլսում ստեղծվել է երիտթուրքերի «Միություն և առաջադիմություն» կազմակերպությունը, որին հաջողվել է 1908 թ-ի հուլիսին իրականացնել հեղաշրջում և 1909 թ-ի մարտին անցնել իշխանության գլուխ: Աբդուլ Համիդը գահընկեց է արվել, սուլթան է դարձել նրա եղբայրը` Մահմեդ V-ը (1909–18 թթ.): 1909 թ-ին Ադանայի նահանգում երիտթուրքերի կազմակերպած ջարդերի զոհ է դարձել 30 հզ. հայ: 1911–12 թթ-ի իտալա-թուրքական և 1912–13 թթ-ի Բալկանյան պատերազմներից հետո եվրոպական պետությունների առջև նորից ծառացել է Հայկական հարցը: 1914 թ-ի հունվարի 26-ի ռուս-թուրքական համաձայնագրով նախատեսվել է Արևմտյան Հայաստանում կատարել բարեփոխումներ, սակայն Առաջին աշխարհամարտն ի չիք է դարձրել այդ ծրագիրը: 1914 թ-ի հոկտեմբերին Թուրքիան մտել է պատերազմի մեջ: Կովկասյան ռազմաճակատում ռուսական զորքերը ջախջախել են թշնամուն և 1915–16 թթ-ին գրավել գրեթե ողջ Արևմտյան Հայաստանը: Ռուսական զորքերի հաղթանակներին նպաստել են նաև հայ կամավորական ջոկատները: Երիտթուրքերը, օգտագործելով պատերազմի ընձեռած հնարավորությունը, իրագործել են հայերի ցեղասպանության իրենց նախապես մշակած ծրագիրը: Որոշ վայրերում հայերը դիմել են ինքնապաշտպանության: 1916 թ-ին թուրքական լծի դեմ ապստամբել են նաև արաբները:
1918 թ-ի մարտին Թուրքիան և Գերմանիան Խորհրդային Ռուսաստանին պարտադրել են Բրեստ-Լիտովսկի պայմանագիրը: Կարսը, Արդահանը, Արդվինը նվաճելուց հետո` 1918 թ-ի մայիսին, թուրք զավթիչները ներխուժել են Այսրկովկաս: Հայ զինվորներն ու աշխարհազորը Սարդարապատի ճակատամարտում (մայիսի 21–29) պարտության են մատնել թուրքերին և կասեցրել նրանց արշավանքը Երևան: Սակայն թուրքերը Ղարաքիլիսայով հասել են Բաքու և սեպտեմբերի 15-ին սրի քաշել 30 հզ. հայի:
1918 թ-ին Թուրքիան պարտվել է Պաղեստինի և Բալկանյան ռազմաճակատներում: Հոկտեմբերի 30-ին Անտանտի երկրների և Օսմանյան կայսրության միջև Մուդրոս նավահանգստում կնքվել է զինադադար, որի պայմանները նպաստավոր էին նաև Հայկական հարցի լուծման համար: 1919 թ-ի հունվարի վերջին Փարիզի հաշտության խորհրդաժողովում Անտանտի գերագույն խորհուրդը որոշում է ընդունել Օսմանյան կայսրությունից մի շարք երկրների (այդ թվում՝ Հայաստանի) անջատման մասին: 1920 թ-ի օգոստոսի 10-ին Անտանտը և Կոստանդնուպոլսում գործող սուլթանական կառավարությունը կնքել են Սևրի պայմանագիրը, որով զգալի տարածքներ են անցել Անգլիայի, Ֆրանսիայի, Իտալիայի և Հունաստանի տիրապետության տակ: Այդ պայմանագրով լուծվել է նաև Հայկական հարցը: Սակայն Մուստաֆա Քեմալի Անկարայում ստեղծած կառավարությունը չի ճանաչել Սևրի պայմանագիրը: Պատերազմ սանձազերծելով (28.09 – 18.11.1920 թ.) Հայաստանի Հանրապետության դեմ` քեմալականները զավթել են մի շարք տարածքներ, կոտորել տասնյակհազարավոր հայերի: Հայաստանի խորհրդայնացումից հետո՝ 1921 թ-ի մարտի 16-ին, Մոսկվայում Խորհրդային Ռուսաստանի և քեմալական Թուրքիայի կնքած պայմանագրով Այսրկովկասից Թուրքիային է անցել շուրջ 26 հզ. կմ2 տարածք: Թուրք-հունական պատերազմը (1919–22 թթ.) հույների համար նույնպես ողբերգական ավարտ է ունեցել: Դեռևս 1920 թ-ին ստեղծված Թուրքիայի Ազգային մեծ ժողովը 1923 թ-ի հոկտեմբերի 29-ին ընդունել է օրենք Թուրքիան հանրապետություն հռչակելու մասին: Առաջին նախագահ է դարձել Մուստաֆա Քեմալը, որին անվանել են Աթաթյուրք՝ թուրքերի հայր:
Образец: жареная рыба – жаренная на сковородке рыба
Мощеная дорога-Мощенная строителем дорога,
плетеная шляпа- плетенная бабушкой шляпа,
мороженые ягоды-мороженные мною ягоды,
крашеные стены-крашенные человеком стены,
беленый потолок-беленный работником потолок,
соленый огурец-соленный мамой огурец.
Упражнение 3.
Раскройте скобки и вставьте, где нужно Н или НН, а также другие пропущенные буквы.
Девочка смущенно улыбнулась.2) Танцовщица двигалась грациозно, медленно, изящно. 3) Как только гости разошлись, сразу стало как(то) пустынно. 4) Зрители стали хлопать преждевременно. 5) Мужчине плакать (не)прилично. 6) Любил я тайно. 7) Хвалу приемли равнодушно. 8) Напрасно пророка о тени он просит. 9) И медленно жгли их до утра огнем. 10) Он отнесся к нам благосклонно. 11) И многие годы (не) слышано прошли.12) Она выглядит роскош_о.13) Все вокруг было очень таинственно. 14) Тоску изгнанья мы делили дружно. 15) Но вечно любить (не)возможно. 16) Есть речи – значенье темно иль ничтожно, но им без волненья внимать (не)возможно. 17) Она смотрела на меня изумленно. 18) Я заходил постоянно в аптеку. 19) Нельзя рассказывать монотонно.
У художника армянские корни, а при рождении его звали Ованнес Айвазян.
Склонность к рисованию обнаружилась у него ещё в детстве.
Иван Айвазовский обладал отличным музыкальным талантом. Ещё в юности он научился играть на скрипке.
Во время обучения у французского художника Филиппа Таннера начинающему живописцу было запрещено самостоятельно писать картины. Однако, он нарушил запрет и представил на проходившей в Петербурге выставке пять своих картин. Наставник пожаловался на него императору Николаю I, и картины убрали. Простили Айвазовского только спустя полгода, но его наставником стал уже другой человек.
Брат живописца, Габриэл Айвазовский, был архиепископом и выдающимся историком.
Иван Айвазовский был почётным членом в шести городах из шести разных стран — Санкт-Петербург, Париж, Рим, Амстердам, Штутгарт, Флоренция.
Все свои знаменитые морские пейзажи художник рисовал у себя в мастерской, а не «с натуры».
Окончивший Академию художеств с золотой медалью Айвазовский был за казённый счёт отправлен в путешествие, затянувшееся на шесть лет. Он посетил Италию, Францию, Голландию, Испанию, Португалию и Швейцарию
Նկարիչը հայկական արմատներ ունի, իսկ ծննդյան ժամանակ նրա անունը եղել է Հովհաննես Այվազյան։
Նրա մոտ մանուկ հասակում նկատվել է նկարչության հակում։
Իվան Այվազովսկին ուներ հիանալի երաժշտական տաղանդ։ Երիտասարդ տարիքում նա սովորել է ջութակ նվագել։
Ֆրանսիացի նկարիչ Ֆիլիպ Թանների մոտ սովորելիս սկսնակ նկարչին արգելել են ինքնուրույն նկարել։ Սակայն նա խախտեց արգելքը եւ Սանկտ Պետերբուրգում կայացած ցուցահանդեսին ներկայացրեց իր հինգ կտավները։ Մենթորը նրա մասին բողոքել է կայսր Նիկոլայ I-ին, և նկարները հանվել են։ Այվազովսկուն ներեցին միայն վեց ամիս անց, բայց նրա դաստիարակը դարձավ մեկ այլ մարդ։
Նկարչի եղբայրը՝ Գաբրիել Այվազովսկին, արքեպիսկոպոս էր և ականավոր պատմաբան։ Իվան Այվազովսկին վեց տարբեր երկրների վեց քաղաքների պատվավոր անդամ էր՝ Սանկտ Պետերբուրգ, Փարիզ, Հռոմ, Ամստերդամ, Շտուտգարտ, Ֆլորենցիա։
Նկարիչն իր բոլոր հայտնի ծովանկարները նկարել է իր արվեստանոցում, այլ ոչ թե «կյանքից»։
Գեղարվեստի ակադեմիան ոսկե մեդալով ավարտած Այվազովսկուն պետական ծախսերով ճանապարհեցին, որը ձգվեց վեց տարի։ Նա այցելել է Իտալիա, Ֆրանսիա, Հոլանդիա, Իսպանիա, Պորտուգալիա և Շվեյցարիա:
Քարտեզի վրա նշել Իրանի հարևան պետությունները և ափերը ողողող ջրային ավազանները:
2. Բնութագրեք Իրանյի աշխարհագրական դիրքը:
Իրանի տարածքը ընթարձակ է՝ 1,648,195 կմ²: Իրանը Կասպից ծովից ձգվում է մինչև Պարսից ու Օմանի ծոցերը: Տարածքի մակերևույթը լեռնային է: Երկիրը գտնվում է Ալպ-Հիմալայական գեոսինկլինային մարզում և ալպյան երիտասարդ լեռնային գոտու սահմաններում: Այդ պատճառով այստեղ շատ են երկրաշարժերը:
3. Ի՞նչ դեր ունի Իրանը հվ-արմ Ասիայում:
Իրանը գտնվումն է տարբեր երկրների օդային և ցամաքային ճանապարհների խաչմերուկին: Կարևոր ուղիները հատվում են Թեհրանում:
4. Որո՞նք են Իրանի զարգացման նախադրյալները:
Իրանը հարուստ է օգտակար հանածոներով՝ նավթով, բնական գազով, մետաղներով, շինանյութերով և հնքային աղերով: Իրանի տնտեսությունը ունի բազմազան ճյուղեր: Դրան բնորոշ են հին ու նոր ճյուղերի զուգորդումն ու նորագույ ճյուղերի առաջընթացը:
Սրտամկանի ինֆարկտը սրտի իշեմիկ հիվանդության կլինիկական ձևերից մեկն է, որի ախտածագման մեջ կարևորում են խոշոր և միջին տրամաչափի պսակային անոթների աթերոսկլերոզը, սպազմը, արյան ռեոլոգիական հատկությունների խանգարումը, ախտահարված պսակային անոթներում թրոմբագոյացումը, սրտամկանի հատվածի արյան մատակարարման հանկարծակի նվազումը և մեռուկացումը։
Ինֆարկտի անմիջական պատճառ են դառնում աթերոսկլերոտիկ վահանիկի պատռումը կամ ճեղքումը, թրոմբոցիտների ագրեգացիայի աճն ու աթերոսկլերոտիկ վահանիկի մոտակայքում պսակային անոթի կծկումը։
Ըստ խոշոր պոպուլյացիոն հետազոտությունների տվյալների` սրտամկանի սուր ինֆարկտով հիվանդների մահացությունը 50% է, ըստ որում` մահացության մոտավորապես կեսը գրանցվում է հիվանդության առաջին 2 ժամերին։ Հատկանշական է, որ վերջին 30 տարիների ընթացքում սրտաբանական կլինիկաների ցանցի համատարած ընդարձակման հաշվին զարգացած երկրներում հաջողվեց ներհիվանդանոցային մահացությունը 30%-ից հասցնել 10%-ի։
Մահացության նվազեցման խնդրում կարևոր դեր ունի հիվանդության առաջին րոպեների, ժամերի ընթացքում իրականացվող թրոմբոլիտիկ թերապիան։ Զարգացած երկրներում տարվում են կազմակերպչական աշխատանքներ` հիվանդին հնարավորին չափ շուտ բուժօգնություն ցուցաբերելու և թրոմբոլիտիկ թերապիան նախահոսպիտալային փուլի վաղ ժամկետներում կազմակերպելու համար։
Պետք է նշել, որ Ֆրանսիայում շտապօգնության մասնագետների խումբը հասնում է սրտամկանի ինֆարկտով հիվանդին կանչ տալուց 15 րոպե անց։ Մեծ Բրիտանիայում տվյալ խումբը 95% դեպքերում սպասարկում է հիվանդին կանչ տալուց 15 րոպե անց քաղաքներում և 19 րոպե անց` գյուղաբնակ վայրերում, և հիվանդների կեսին մատուցում բուժօգնություն 8 րոպեների ընթացքում։ Ֆինլանդիայում սրտամկանի սուր ինֆարկտով հիվանդը հոսպիտալացվում է հիվանդության առաջին 2, ԱՄՆ-ում` 2,7 ժամերի ընթացքում։ ԱՄՆ-ում թրոմբոլիտիկ թերապիան սկսվում է հիվանդության առաջին ժամվա ընթացքում 6% դեպքերում, 1-2 ժամվա ընթացքում` 32% և 2-3 ժամվա ընթացքում` 58%։
Հայաստանում սրտամկանի ինֆարկտի արդիականությունը պայմանավորված է նրանով, որ այն բնակչության մահացության հիմնական պատճառներից մեկն է։ Տարեկան սրտամկանի ինֆարկտից մահանում է 533-675 մարդ, ինչը ընդհանուր մահացության 14,5-20% է։ Արձանագրվել է սրտամկանի ինֆարկտից մահացության ամենամյա աճ (1990 թ.` 54 մահ` 100 000 բնակչի հաշվով, 1997 թ.` 59,5, իսկ 1998 թ.` 67)։
Ռիսկի գործոններ
Տարիք։ Սրտամկանի ինֆարկտի վտանգը մեծ է 45-ից մեծ տղամարդկանց և 55-ից մեծ կանանց շրջանում։
Արական սեռ։ Տղամարդիկ ավելի խոցելի են սրտամկանի ինֆարկտի առումով, քան կանայք (մինչև դաշտանադադարի շրջանը)։
Ընտանեկան անբարենպաստ անամնեզ։ Սրտամկանի ինֆարկտի ընտանեկան դեպքեր երիտասարդ տարիքում (մինչև 55 տարեկան` տղամարդկանց և մինչև 65 տարեկան` կանանց շրջանում)։
Այլ գործոններ (նշված են «Սրտի իշեմիկ հիվանդություն» բաժնում)։
Սրտամկանի ինֆարկտ կասկածելիս բժիշկը պետք է պարզի հետևյալը։
Ցանկալի է ստույգ որոշել կրծքավանդակի ցավի նոպայի սկիզբն ու տևողությունը (մինչև 15, 15-20 կամ 20 րոպեից ավելի)։
Օգտագործվե՞լ է արդյոք նիտրոգլիցերին և ստացվե՞լ է արդյունք (ցավի անգամ կարճատև մեղմացում)։
Առկա՞ է արդյոք կապ ցավի և մարմնի դիրքի, շարժումների, շնչառության միջև (բացակայում է կորոնարոգեն ցավի դեպքում)։
Եղե՞լ են արդյոք ցավի նման նոպաներ նախկինում։
Առաջացե՞լ են արդյոք երբևիցե ցավի կամ շնչահեղձության նոպաներ ֆիզիկական լարվածության, քայլելու ժամանակ և ստիպե՞լ են հիվանդին կանգ առնել։ Ինչքա՞ն են այդ նոպաները տևել (քանի րոպե), անցե՞լ են նիտրոգլիցերինից։ Եթե հիվանդը նախկինում տառապել է լարվածության ստենոկարդիայով, ապա սրտամկանի սուր ինֆարկտի հավանականությունը մեծ է։
Նմա՞ն է արդյոք ներկայիս ցավային նոպան նախկինում ֆիզիկական լարվածության ժամանակ առաջացող նոպաներին` տեղակայումով և ցավի բնույթով։ Սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ ցավն ավելի սաստիկ է։
Ըստ ԱՀԿ չափանիշների` սրտամկանի ինֆարկտի ախտորոշման համար անհրաժեշտ է սրտամկանի իշեմիային բնորոշ 3 նշաններից առնվազն 2-ի առկայությունը։
Սրտամկանի իշեմիային բնորոշ կրծքավանդակի ցավ (դիսկոմֆորտ), որը տևում է 15 րոպե և ավելի։
ԷՍԳ-ի վրա ST սեգմենտի փոփոխություն, նոր ախտաբանական Q ատամիկի առաջացում և ԷՍԳ պատկերի բնորոշ դինամիկա։
Արյան մեջ կարդիոսպեցիֆիկ ֆերմենտների (սրտամկանի բջիջների վնասման մարկերների) մակարդակի աճ և դինամիկ փոփոխություն։
Սրտամկանի ինֆարկտի ախտորոշում
Սրտամկանի ինֆարկտի մասին վկայող կլինիկական տվյալները
Ցավ։ Սովորաբար ցավը խիստ արտահայտված է, տեղակայվում է հետկրծոսկրային շրջանում, բութ, ճնշող բնույթի է, ճառագայթում է պարանոց, ստորին ծնոտ, մեջք, ուսեր, ձեռքեր, դաստակ, վերորովայն։ Հաճախ զարգանում է անկայուն ստենոկարդիայի նոպայից հետո, նիտրոգլիցերինի ազդեցությունը բավարար չէ, տևողությունը` 20 րոպեից ավելի։
Հևոց։
Նողկանք, փսխում։
Թուլություն, գլխապտույտ, սրտխփոց։
Տագնապ կամ մահվան վախ։
Սառը կպչուն քրտինք։
Ենթատենդային վիճակ (սկվում է մի քանի ժամից և տևում մի քանի օր)։
Զարկերակային հիպերտենզիա` արտահայտված ցավի և հիպոտենզիա` կարդիոգեն շոկի ժամանակ։
Տախիկարդիա կամ բրադիկարդիա (հաճախ` ստորին ինֆարկտի և նախասիրտ-փորոքային հանգույցի ախտահարման ժամանակ)։
III և IV տոների առաջացում, գալոպի ռիթմ, լծային երակների արտափքում, թոքերի ստորին հատվածներում` խզզոցներ։
Սիստոլիկ աղմուկ (պտկիկային մկանի կամ միջփորոքային միջնապատի պատռվածքի դեպքում)։
Պերիկարդի քսման աղմուկ (առաջանում է տրանսմուրալ ինֆարկտի 3-4-րդ օրը, տևում է մի քանի ժամ)։
Սրտամկանի ինֆարկտի մասին վկայող ԷՍԳ-ի հավաստի փոփոխությունները (առկայությունն առնվազն 2 հարակից արտածումներում պարտադիր է)
Առնվազն 0,03 վայրկյան տևողությամբ և նույն արտածման մեջ R ատամիկի 1/4-ից ավելի ամպլիտուդով (կամ 2 մմ-ից ավելի) նոր Q ատամիկի ձևավորում հետևյալ արտածումներից երկուսում.
— II, III կամ aVF, — V1-V6, — I և aVL։
Նշված երկու հարակից արտածումներում ST սեգմենտի նոր առաջացած բարձրացում կամ իջեցում իզոգծից 1 մմ-ից ավելի` j կետից (QRS կոմպլեքսի և ST սեգմենտի միացման կետ) 0,02 վայրկյան հետո։
Հիսի խրձի նոր առաջացած լրիվ պաշարում` համապատասխան կլինիկայի առկայության դեպքում։
Սրտամկանի ինֆարկտին բնորոշ են ոչ միայն ԷՍԳ փոփոխությունները, այլև դրանց դինամիկան։ Այդ պատճառով կարևոր է կատարել ԷՍԳ դինամիկայում և համեմատել վերջին պատկերը նախորդների հետ։
Q ատամիկով սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ ԷՍԳ դինամիկան
Սրագույն շրջան (տևողությունն` առաջին 2 ժամը). T ատամիկի ամպլիտուդի զգալի աճ, ST սեգմենտի արտահայտված շեղում դեպի վեր և T ատամիկի հետ մեկտեղ մոնոֆազ կորի («կատվի մեջքի» ախտանիշ) ձևավորում։ Ռեցիպրոկ արտածումներում կարող է գրանցվել ST սեգմենտի դեպրեսիա` վկայելով սրտամկանի մեծ չափերի ինֆարկտի մասին։
Սուր շրջան (մի քանի ժամից մինչև 2 շաբաթ). ST սեգմենտը կորաձև բարձրացած է, առաջանում է Q ատամիկ կամ QS կոմպլեքս, R ատամիկի ամպլիտուդը նվազած է կամ բացակայում է։ Հետագայում (հաճախ հիվանդության առաջին իսկ ժամերին) ST սեգմենտն սկսում է իջնել դեպի իզոգիծը, ձևվորվում է երկֆազ (+) T ատամիկ, որն էլ վերափոխվում է խորը, բացասական և համաչափ T-ի։
Ենթասուր շրջան (հիվանդության 14-րդ օրից մինչև 3 ամիս). ST սեգմենտն գտնվում է իզոգծի վրա, Q ատամիկը կամ QS կոմպլեքսը պահպանվում են, R ատամիկի ամպլիտուդը ցածր է, բացասական T ատամիկներն աստիճանաբար խորանում են, դառնում սրածայր («պսակային» T ատամիկների ձևավորում)։ Հետագայում T ատամիկների խորությունը դանդաղ փոքրանում է և դրանք կարող են դառնալ դրական։
Քրոնիկական (սպիացման) շրջան. կարող են գրանցվել ախտաբանական Q ատամիկներ կամ QS կոմպլեքսներ, որոնք հաճախ չեն անցնում ամբողջ կյանքի ընթացքում` վկայելով տարած ինֆարկտի մասին։ Որոշ դեպքերում սրագույն կամ սուր շրջանի փոփոխությունները («սառած ԷՍԳ») գրանցվում են նաև այս շրջանում` վկայելով անևրիզմայի ձևավորման մասին։
Սրտամկանի խոշոր օջախային ինֆարկտին բնորոշ է ախտաբանական Q ատամիկի առաջացումը և R-ի ամպլիտուդի նվազումը։ Տրանսմուրալ ինֆարկտը բնութագրվում է QS-ի ձևավորումով և R ատամիկի անհետացումով։
Սրտամկանիիշեմիայի, վնասման և մեռուկացման ժամանակ ԷՍԳ պատկերը
Սրտամկանի ինֆարկտի տեղակայման որոշում` ըստ ԷՍԳ համապատասխան արտածումներում փոփոխությունների առկայության
Կողմնային ինֆարկտ. I, aVL, V4-V6։
Ստորին-կողմնային ինֆարկտ. II, III, aVF, I, aVL, V4-V6։
Առաջային-միջնապատային ինֆարկտ. V1-V3։
Գագաթային ինֆարկտ. V4։
Առաջային-կողմնային ինֆարկտ. I, aVL, V1-V6։
Ստորին ինֆարկտ. II, III, aVF։
Հետին ինֆարկտ. V1 և V2 արտածումներում R/S հարաբերությունը 1-ից ավելի։
Սրտամկանի ինֆարկտի որոշ դեպքերում ԷՍԳ-ի վրա որևիցե փոփոխություն չի գրանցվում։ Նման դեպքերում վճռորոշ դեր է խաղում կլինիկական պատկերի մանրակրկիտ վերլուծությունը։ Ինֆարկտի ԷՍԳ ախտորոշումը դժվարանում է և անհնար դառնում, եթե հիվանդի մոտ նախկինում առաջացել էին Հիսի խրձի ոտիկների պաշարումներ։ Ինֆարկտի մասին վկայում է Հիսի խրձի ոտիկների սուր (նոր առաջացած) պաշարումը, եթե այն ուղեկցվում է համապատասխան կլինիկայով։ Այս դեպքում ԷՍԳ-ի միջոցով հնարավոր չէ որոշել հիվանդության շրջանը և սրտամկանի ախտահարման ծանրությունը։
Հաճախ սրտամկանի ինֆարկտին նախորդում է ստենոկարդիա, որը ժամանակին չի ախտորոշվում։ Հիվանդները, երբեմն նաև բժիշկները, ուշադրություն չեն դարձնում սրտամկանի անցողիկ իշեմիայի կլինիկական (ստենոկարդիա) և ԷՍԳ դրսևորումներին։ Այդ վիճակը հավաստիորեն կարելի է գրանցել հիվանդին վելոէրգոմետրի կամ տրեդմիլի վրա ծանրաբեռնելիս։ Սրտամկանի անցողիկ իշեմիան հնարավոր է ախտորոշել նաև շուրջօրյա ամբուլատոր ԷՍԳ (Խոլտերյան) մոնիտորինգի ժամանակ, սակայն այս մեթոդի ախտորոշիչ հնարավորություններն անհամեմատ սուղ են։
Նշված ֆուկցիոնալ փորձերի միջոցով շատ դեպքերում հնարավոր է լինում վավերացնել սրտամկանի անախտանիշ (անցավ, առանց ստենոկարդիայի կամ նրա էկվիվալենտների) իշեմիան և գնահատել կյանքի պրոգնոզը։
Սրտամկանի անցողիկ իշեմիայի ԷՍԳ հուսալի նշանն է ST սեգմենտի հորիզոնտալ կամ թեք վայրէջ դեպրեսիան` 1 մմ-ից ավելի, j կետից (գտնվում է QRS կոմպլեքսի վերջնական հատվածի և ST սեգմենտի միացման տեղում) 0,06-0,08 վայրկյան հետո։ Հազվադեպ անցողիկ իշեմիայի ժամանակ ST սեգմենտը ենթարկվում է էլևացիայի։ ԷՍԳ այլ փոփոխությունները` հատկապես R ատամիկի ամպլիտուդի փոփոխությունը, բացասական T ատամիկի առաջացումը, չեն կարող դիտվել որպես սրտամկանի անցողիկ իշեմիայի յուրահատուկ նշաններ։
Միևնույն ժամանակ պետք է հաշվի առնել, որ ST սեգմենտի նշված դեպրեսիան երբեմն ի հայտ է գալիս գործնականորեն առողջ անձանց մոտ, և այդ դեպքում ցուցված են ընդլայնված հետազոտություններ` հատկապես պսակային անգիոգրաֆիա։
Սրտամկանի ինֆարկտի ֆերմենտային ախտորոշում
Տրոպոնին I-ն կծկողական սպիտակուց է, որը նորմայում արյան մեջ չի հայտնաբերվում։ Համարվում է սրտամկանի ինֆարկտի առավել զգայուն և վաղաժամ շիճուկային մարկերը։ Տրոպոնին T-ն ավելի քիչ զգայուն մարկեր է, քան տրոպոնին I-ն։
Լակտատդեհիդրոգենազայի, ասպարտատամինոտրանսֆերազայի և ալանինամինոտրանսֆերազայի մակարդակների փոփոխությունները յուրահատուկ չեն սրտամկանի ինֆարկտին։
Միոգլոբինը համարվում է զգայուն, սակայն ոչ յուրահատուկ մարկեր։
Պետք է հաշվի առնել, որ ընդհանուր կրեատինինֆոսֆոկինազայի և MB ֆրակցիայի մակարդակների կրկնակի կամ եռակի աճ կարող է արձանագրվել նաև մկանային հյուսվածքի ցանկացած վնասման, էլեկտրոկարդիովերսիայի, դեֆիբրիլյացիայի և մի շարք հիվանդությունների ժամանակ.
միջմկանային ներարկումներ (սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ դրանք հակացուցված են, քանզի դժվարացնում են ֆերմենտային ախտորոշումը),
ծանր ֆիզիկական լարում,
կմախքային մկանների ախտաբանություն (միոպաթիաներ, պոլիմիոզիտ) կամ վնասվածք,
ալկոհոլիզմ,
թոքային զարկերակի թրոմբէմբոլիա,
էլեկտրահարում,
ինսուլտ,
երկարատև ճնշման համախտանիշ,
վերջույթների երկարատև անշարժացում,
հիպոթիրեոզ, թիրեոիդիտ։
Ինֆարկտի ֆերմենտային ախտորոշման մեջ կարևորվում է նաև կրեատինինֆոսֆոկինազայի MB ֆրակցիայի որոշումը դինամիկայում։ Այդ մարկերի մակարդակի աճը 25%-ով կրկնակի, 4 ժամ ընդմիջումով կատարված քննության ժամանակ բարձրացնում է ախտորոշման զգայունությունը մինչև 100%։
Սրտամկանի ինֆարկտի կլինիկական ձևերը
Ցավային (անգինոզ). սրտամկանի ինֆարկտի սկիզբը` բնորոշ ցավային նոպայով։
Որովայնային. սկիզբը` վերվորովայնի ցավերով և դիսպեպսիայով։
Անցավ. սրտամկանի ինֆարկտի գաղտնի սկիզբ (ավելի հաճախ հանդիպում է տարեց և ծեր, շաքարային դիաբետով, հիպերտոնիկ հիվանդությունով հիվանդների շրջանում։ Հանդիպում է 15-20% դեպքերում)։
Սրտամկանի ինֆարկտի սուր և ենթասուր շրջանների բարդությունները
Ռիթմի խանգարումներ։ Առաջանում են համարյա միշտ։ Առաջին ժամվա ընթացքում հաճախ մահվան պատճառ է դառնում փորոքների ֆիբրիլյացիան։
Սուր սրտային անբավարարություն (թոքի այտուց, կարդիոգեն շոկ)։ Հաճախ առաջ է գալիս ձախ փորոքի ծավալուն ախտահարման ժամանակ։ Արյան սիստոլիկ ճնշումը 90 մմ ս.ս.-ից ցածր է, ծայրամասային անոթները կծկված են, առկա է օլիգուրիա 20 մլ/ժամ-ից ցածր, գիտակցությունը մթագնած է։
Սրտի անևրիզմ։ Առաջանում է տրանսմուրալ ինֆարկտի 80-90% դեպքերում։ Տեղակայվում է գագաթի, առաջակոմնային պատի շրջանում։ Դինամիկայում ԷՍԳ-ի վրա բացակայում են սրտամկանի ինֆարկտին բնորոշ փոփոխությունները, ԷՍԳ-ի պատկերը «սառում է»։ QRS կոմպլեքսի վոլտաժը I և V4-V6 արտածումներում զգալիորեն իջած է։
Սրտի պատռում, միթրալ ռեգուրգիտացիա, տամպոնադ։
Պերիկարդիտ։
Թրոմբոէմբոլիկ բարդություններ։
Ստամոքս-աղիքային ուղու սուր էրոզիաներ և խոցեր։
Քրոնիկական սրտային անբավարարություն։
Ռիթմի խանգարումներ։
Սրտի քրոնիկական անևրիզմ։
Թրոմբոէմբոլիկ բարդություններ։
Դրեսլերի հետինֆարկտային համախտանիշ։
Դասակարգում
Սրտամկանի ինֆարկտով հիվանդների բուժման կազմակերպման և պրոգնոզը գնահատելու տեսակետից կարևոր են հետևյալ դասակարգումները։
1. Ըստ սրտամկանի ախտահարման խորության (ԷՍԳ-ի հիման վրա)`
Սրտամկանի տրանսմուրալ, խոշոր օջախային, թափանցող ինֆարկտ (սկզբնական շրջանում ST սեգմենտի էլևացիայով և հետագայում` ախտաբանական Q ատամիկի ձևավորումով)
Սրտամկանի մանր օջախային, չթափանցող ինֆարկտ («առանց Q ատամիկի ինֆարկտ», որին դասվում են սուբէնդոկարդիալ և ինտրամուրալ ինֆարկտները։ Դրանց դեպքում Q ատամիկ չի ձևավորվում, սակայն առաջանում է բացասական համաչափ T ատամիկ)
2. Ըստ կլինիկական ընթացքի`
Չբարդացած ինֆարկտ
Բարդացած ինֆարկտ
3. Ըստ տեղակայման`
Ձախ փորոքային ինֆարկտ.
— առաջային, — հետին (ստորին), — միջնապատի
Աջ փորոքային ինֆարկտ
Բժշկի գործելակերպը սրտամկանի ինֆարկտի կասկածի դեպքում
Անհրաժեշտ է առաջին հերթին բացառել կրծքավանդակի ցավի այլ պատճառները։ Պսակային անոթների աթերոսկլերոտիկ ախտահարումից բացի, կրծքավանդակի ցավը կարող է ուղեկցել աորտայի, ստամոքս-աղիքային ուղու, թոքերի և թոքամզի, հենաշարժիչ ապարատի և այլ հիվանդությունները։ Ոչ կորոնարոգեն կրծքավանդակի ցավը կոչվում է կարդիալգիա։ Որպես կանոն, կրծքավանդակի ցավը վկայում է պրոգնոզի տեսակետից լուրջ ախտաբանության մասին, սակայն այն կարող է ի հայտ գալ բարենպաստ ելքով հիվանդության ժամանակ։
Տարբերակիչ ախտորոշում
Կրծքավանդակի ցավի պատճառը պարզելու համար կարևոր նշանակություն ունեն մանրամասն հավաքած անամնեզի տվյալները։ Անամնեզ հավաքելիս ուշադրություն են դարձնում ցավի տեղակայմանը, ճառագայթման ուղղությանը, ցավի արտահայտվածությանը, ցավի սկզբին և ընթացքին, ցավն ուժեղացնող և մեղմացնող գործոններին, ուղեկցող ախտանիշներին, նախկինում տարած հիվանդություններին։ Տարբերակելիս առաջին հերթին պետք է մտածել սրտամկանի ինֆարկտի, անկայուն ստենոկարդիայի, թոքային զարկերակի թրոմբէմբոլիայի, աորտայի շերտազատող անևրիզմայի, պնևմոթորաքսի մասին։ Դրանք կրծքավանդակի ցավի առավել վտանգավոր պատճառներն են, որոնց դեպքում անհրաժեշտ են անհետաձգելի միջոցառումներ։
Թոքային զարկերակի թրոմբէմբոլիա
Անամնեզում` վիրահատություն, հատկապես որովայնի և միզասեռական օրգանների վրա, երկարատև անշարժություն, հետծննդաբերական շրջան, թրոմբոֆլեբիտ, ձկնամկանների ցավ։
Խիստ բնորոշ են ցիանոզը, արյունախխումը։
Տեսանելի են պարանոցի լայնացած երակները։
Զարգանում է սինկոպալ վիճակ։
II տոնի շեշտվածություն թոքային զարկերակի վրա։
ԷՍԳ վրա` սինուսային տախիկարդիա, բարձր սրածայր PII, PIII, PavF, QIII (սակայն QII ատամիկի բացակայություն), խորը SI, SII-ի առկայություն, STII-ի դեպրեսիա և STIII-ի էլևացիա, բացասական TIII (ձևավորվում է սկզբնական շրջանում), աջ փորոքի գերբեռնվածության նշաններ, Հիսի խրձի աջ ոտիկի մասնակի պաշարում և այլն։ ԷՍԳ փոփոխությունները տեղի են ունենում մի քանի ժամերի, օրերի ընթացքում։ Պետք է տարբերակել սրտամկանի ստորին պատի ինֆարկտից։
Ախտորոշմանն օգնում է կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը։ Հայտնաբերվում է թոքային ցողունի արտափքում, թոքարմատի միակողմանի մեծացում, թոքում եռանկյունաձև ստվերի առաջացում։
Բուժումն սկսելիս հաշվի են առնում հեպարին, ֆիբրինոլիտիկներ, թթվածնի ինհալյացիա, էուֆիլին, նիֆեդիպին նշանակելու անհրաժեշտությունը։
Աորտայի շերտազատող անևրիզմ
Անամնեզում` աթերոսկլերոզ, երկարատև զարկերակային հիպերտենզիա (հաճախ), բութ վնասվածք, Մարֆանի (հիվանդները բարձր հասակի են, ասթենիկ մարմնակազմության, դեմքն ունի «թռչնային» արտահայտություն, մկանային համակարգը թույլ է զարգացած, կրծքավանդակը ձագարանման է, լայն միջկողային տարածություններով, առկա են կիֆոզ, «սարդանման» մատներ երկար ֆալանգներով, հոդերի գերշարժունություն, հարթաթաթություն, տարբեր տեսակի ճողվածքներ, աորտայի արատներ, տեսողության խանգարումներ` պայմանավորված ակնաբյուրեղի դուրսանկումով) և Էլերս-Դանլոսի հիվանդություններ (բնորոշ են մաշկի գերառաձգականությունը, սպոնտան արյունազեղումները, հոդերի գերշարժունակությունը, տարբեր տեսակի ճողվածքները, սպոնտան պնևմոթորաքսը, երկփեղկ փականի պրոլապսը։ Չնչին վնասվածքները հանգեցնում են ծխախոտի թուղթ հիշեցնող սպիների առաջացմանը)։
Բնորոշ է հանկարծակի ծագող այրող, ճնշող սաստիկ ցավ կրծքավանդակի առաջային մակերեսին, որը ճառագայթում է առջևից հետ, դեպի պարանոցը, ուսերը, որովայնը և ոտքերը։ Հատկանշական է սաստիկ ցավի (ավելի ուժեղ, քան սրտամկանի իշեմիայի և ինֆարկտի ժամանակ), հանկարծակի առաջանալը։
Արյան սիստոլիկ ճնշման տարբերությունը երկու ձեռքերի կամ ձեռքի և ոտքի միջև 25 մմ-ից բարձր է։
Զարգանում են սուր նյարդաբանական ախտանիշներ. պարեսթեզիա, սինկոպալ վիճակ և այլն։
Անհրաժեշտ է կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն, որը սովորաբար օգնում է ճշտել ախտորոշումը։
Սպոնտան պնևմոթորաքս
Հաճախ հանդիպում է 30-40 տարեկան նրբակազմ տղամարդկանց մոտ։
Ցավը տեղակայվում է կրծքավանդակի կողմնային շրջանում, ուղեկցվում է հևոցով և հազով։
Շնչառության ժամանակ ախտահարված կողմի էքսկուրսիայի թուլացում։
Կրծքավանդակի ծավալի մեծացում ախտահարված կողմում։
Ախտահարված կողմում` տիմպանիկ հնչյուն, թոքի ստորին հատվածի շարժունակության բացակայություն, թուլացած շնչառություն կամ շնչական աղմուկների բացակայություն։
Միջնորմի տեղաշարժ դեպի առողջ կողմը։
ԷՍԳ վրա` R ատամիկները բացակայում են բոլոր կրծքային արտածումներում։
Ախտորոշմանն օգնում է ռենտգեն հետազոտությունը։
Հևոցի և ցավի ուժեղացման դեպքում պետք է մտածել լարված պնևմոթորաքսի մասին, որի ժամանակ անհրաժեշտ է պլևրալ պունկցիա։
Սուր պերիկարդիտ
Ցավի ուժգնությունը կապված է սրտի աշխատանքի, շնչական շարժումների (ցավի ուժեղացում խորը ներշնչման պահին և ստետոսկոպով կրծքավանդակին սեղմելիս), մարմնի դիրքի (ցավն ուժեղանում է մեջքի վրա պառկած և մեղմանում նստած վիճակում), երբեմն կլման հետ։
Անամնեզում` շնչուղիների սուր վիրուսային վարակ, տուբերկուլյոզ, ռևմատիզմ, ուրեմիա։
Երբեմն լսվում է պերիկարդի քսման աղմուկ։
ԷՍԳ-ի վրա` ST սեգմենտի կոնկորդանտ էլևացիա արտածումների մեծամասնությունում, R ատամիկի ամպլիտուդի նվազում և T ատամիկի ինվերսիա։ Ի տարբերություն սրտամկանի ինֆարկտի՝ այդ դեպքում իզոգծից շեղված ST սեգմենտը ունի ոչ թե արտափքված (կամարաձև), այլ ներընկած տեսք։ Ախտաբանական Q ատամիկ չի ձևավորվում։ ST սեգմենտը մի քանի օրվա ընթացքում իջնում է իզոգծի վրա, որից հետո ձևավորվում է բացասական T ատամիկ։ Հակառակ դրան, սրտամկանի ինֆարկտի դեպքում բացասական T ատամիկը ձևավորվում է նախքան ST սեգմենտի իջնելը։
Ախտորոշմանն օգնում է ռենտգեն հետազոտությունը։
Երկփեղկ փականի պրոլապս
Աուսկուլտատիվ` սիստոլիկ աղմուկ և շրխկոց (mid-systolic click and end-systolic murmur)։
Կարող են զարգանալ ցանկացած տեսակի առիթմիաներ, այդ թվում նաև` կյանքին վտանգ սպառնացող։
Ախտորոշմանն օգնում է էխոսրտագրությունը։
Նեյրոցիրկուլյատոր դիստոնիա
Ցավը երկարատև է, կապված չէ ֆիզիկական լարման հետ, առաջանում է հոգեհուզական գերլարման ժամանակ, մեղմանում կամ անցնում հանգստացնող միջոցառումներից, վալիդոլ ընդունելուց։ Նիտրոգլիցերինն անարդյունավետ է։
Սուր միոկարդիտ
Պլևրիտով բարդացած թոքաբորբ
Բնորոշ է ցավի ուժգնության և շնչառության միջև կապի առկայությունը։
Ախտորոշմանն օգնում են լաբորատոր և ռենտգեն հետազոտությունները։
Հաճախ հանդիպում է ծանր ֆիզիկական աշխատանքով զբաղվողների և մարզիկների մոտ։
Սովորաբար ախտահարումը միակողմանի է, տեղակայվում է կրծքավանդակի ձախ հատվածում , I, II կամ այլ կողաճառներում։
Ցավին հաճախ նախորդում է ծանրության բարձրացում։ Ցավն սկսվում է սուր կամ աստիճանաբար հարաճում։ Մի քանի ժամվա կամ օրերի ընթացքում ախտահարված կողի վրա ձևավորվում է կարծր մաշկի մակարդակից 5-6 սմ բարձրացող ուռածություն։
Շոշափելիս հայտնաբերվում է կողեզրերի խիստ արտահայտված ցավոտություն։
Ողնաշարի կրծքային հատվածի օստեոխոնդրոզ
Ցավերը տևական են։
Ակնհայտ է կրծքավանդակի ցավի և շնչառության, մարմնի շարժումների, դիրքի միջև կապի առկայությունը։
Առկա է տեղային ցավոտություն համապատասխան ողների և նյարդերի ուղղությամբ շոշափելիս։
Միջկողային նևրալգիա
Մակերեսային ցավ։
Նյարդերի ուղղությամբ տարածվող ցավեր, որոնք սաստկանում են պարանոցի կամ մեջքի շարժումներից։
Գոտևորող որքին
ԷՍԳ-ն առանց փոփոխությունների։
Ցավի առաջացումից մի քանի օր անց միջկողային նյարդի ուղղությամբ հիպերեմիկ ֆոնի վրա հայտնաբերվում է վեզիկուլյար ցան։
Ողնուղեղի ուռուցք
Որկորի պատռվածք, ուռուցք, ստամոքս-որկորային ռեֆլյուքս, օտար մարմին որկորում, լեղապարկի հիվանդություններ, այդ թվում` սուր խոլեցիստիտ, սուր պանկրեատիտ, ստամոքսի և տասներկումատնյա աղու խոցի թափածակում
Առկա են դիսպեպսիայի նշաններ, վերորովայնի կամ աջ թուլակողի ցավեր, որոնք կապված են սնունդ ընդունելու հետ, ունեն բնորոշ ճառագայթում։
Հիվանդի վիճակը թեթևացում սնունդ կամ անտացիդներ ընդունելուց հետո։
Ճարպոտ սնունդը վատ է մարսվում։
Որովայնը շոշափելիս հայտնաբերվում են բնորոշ նշաններ։
Ժամերից օրեր տևող անորոշ բնույթի անհանգստություն (դիսկոմֆորտ), ծակող, սեղմող ցավ սրտի շրջանում, որը սովորաբար չի ճառագայթում և առաջանում է հոգեհուզական լարումներից։
Առկա են հիպերվենտիլյացիա, թուլություն, սրտխփոց, աերոֆագիա։
Բուժում
Բուժման նպատակները
Ցավազրկում
Պսակային արյան հոսքի կարգավորում
Սրտի աշխատանքի և թթվածնի հանդեպ սրտամկանի պահանջի նվազեցում
Սրտամկանի ինֆարկտի չափսերի սահմանափակում
Սրտամկանի ինֆարկտի բարդությունների կանխարգելում և բուժում
Հիվանդի դիրքի կարգավորում. ցածր ճնշման դեպքում պառկած, մնացած դեպքերում` կիսանստած (կարելի է իջեցնել ոտքերը, հատկապես շնչական անբավարարության և կարդիոգեն շոկի դեպքում)։
Ցավազրկման համար` նիտրոգլիցերին` 1 հաբ (0,5 մգ) ենթալեզվային, եթե ստենոկարդիկ ցավերը շարունակվում են, ապա կարելի է 5 րոպեն մեկ կրկնել դեղահաբի ենթալեզվային ընդունումը (արյան սիստոլիկ ճնշումը >90 մմ ս.ս. և սրտի կծկումների հաճախականությունը >50-ից (րոպեում) պարագայում, ընդամենը` 3 հաբ)։
Եթե նիտրոգլիցերին ընդունելուց ցավը չի անցնում, նշանակում են թմրաբեր ցավազրկողներ, որոնք օժտված են ցավազրկող, սեդատիվ, անոթալայնիչ, սրտի նախաբեռնվածությունն իջեցնող և հեմոդինամիկան կարգավորող հատկություններով, նվազեցնում են թթվածնի հանդեպ սրտամկանի պահանջը։ Վերջինների նշանակման հարցը լուծելու համար պետք է բացառվի «սուր որովայնով» պայմանավորված ցավային համախտանիշը, պարզվի` եղե՞լ են նախկինում` հատկապես տարեցների և ծերերի մոտ, քրոնիկական թոքային հիվանդություններ, բրոնխային ասթմա, ցնցումային համախտանիշ։
Յանա Սարդարյան 