Образец: жареная рыба – жаренная на сковородке рыба
Мощеная дорога-Мощенная строителем дорога,
плетеная шляпа- плетенная бабушкой шляпа,
мороженые ягоды-мороженные мною ягоды,
крашеные стены-крашенные человеком стены,
беленый потолок-беленный работником потолок,
соленый огурец-соленный мамой огурец.
Упражнение 3.
Раскройте скобки и вставьте, где нужно Н или НН, а также другие пропущенные буквы.
Девочка смущенно улыбнулась.2) Танцовщица двигалась грациозно, медленно, изящно. 3) Как только гости разошлись, сразу стало как(то) пустынно. 4) Зрители стали хлопать преждевременно. 5) Мужчине плакать (не)прилично. 6) Любил я тайно. 7) Хвалу приемли равнодушно. 8) Напрасно пророка о тени он просит. 9) И медленно жгли их до утра огнем. 10) Он отнесся к нам благосклонно. 11) И многие годы (не) слышано прошли.12) Она выглядит роскош_о.13) Все вокруг было очень таинственно. 14) Тоску изгнанья мы делили дружно. 15) Но вечно любить (не)возможно. 16) Есть речи – значенье темно иль ничтожно, но им без волненья внимать (не)возможно. 17) Она смотрела на меня изумленно. 18) Я заходил постоянно в аптеку. 19) Нельзя рассказывать монотонно.
У художника армянские корни, а при рождении его звали Ованнес Айвазян.
Склонность к рисованию обнаружилась у него ещё в детстве.
Иван Айвазовский обладал отличным музыкальным талантом. Ещё в юности он научился играть на скрипке.
Во время обучения у французского художника Филиппа Таннера начинающему живописцу было запрещено самостоятельно писать картины. Однако, он нарушил запрет и представил на проходившей в Петербурге выставке пять своих картин. Наставник пожаловался на него императору Николаю I, и картины убрали. Простили Айвазовского только спустя полгода, но его наставником стал уже другой человек.
Брат живописца, Габриэл Айвазовский, был архиепископом и выдающимся историком.
Иван Айвазовский был почётным членом в шести городах из шести разных стран — Санкт-Петербург, Париж, Рим, Амстердам, Штутгарт, Флоренция.
Все свои знаменитые морские пейзажи художник рисовал у себя в мастерской, а не «с натуры».
Окончивший Академию художеств с золотой медалью Айвазовский был за казённый счёт отправлен в путешествие, затянувшееся на шесть лет. Он посетил Италию, Францию, Голландию, Испанию, Португалию и Швейцарию
Նկարիչը հայկական արմատներ ունի, իսկ ծննդյան ժամանակ նրա անունը եղել է Հովհաննես Այվազյան։
Նրա մոտ մանուկ հասակում նկատվել է նկարչության հակում։
Իվան Այվազովսկին ուներ հիանալի երաժշտական տաղանդ։ Երիտասարդ տարիքում նա սովորել է ջութակ նվագել։
Ֆրանսիացի նկարիչ Ֆիլիպ Թանների մոտ սովորելիս սկսնակ նկարչին արգելել են ինքնուրույն նկարել։ Սակայն նա խախտեց արգելքը եւ Սանկտ Պետերբուրգում կայացած ցուցահանդեսին ներկայացրեց իր հինգ կտավները։ Մենթորը նրա մասին բողոքել է կայսր Նիկոլայ I-ին, և նկարները հանվել են։ Այվազովսկուն ներեցին միայն վեց ամիս անց, բայց նրա դաստիարակը դարձավ մեկ այլ մարդ։
Նկարչի եղբայրը՝ Գաբրիել Այվազովսկին, արքեպիսկոպոս էր և ականավոր պատմաբան։ Իվան Այվազովսկին վեց տարբեր երկրների վեց քաղաքների պատվավոր անդամ էր՝ Սանկտ Պետերբուրգ, Փարիզ, Հռոմ, Ամստերդամ, Շտուտգարտ, Ֆլորենցիա։
Նկարիչն իր բոլոր հայտնի ծովանկարները նկարել է իր արվեստանոցում, այլ ոչ թե «կյանքից»։
Գեղարվեստի ակադեմիան ոսկե մեդալով ավարտած Այվազովսկուն պետական ծախսերով ճանապարհեցին, որը ձգվեց վեց տարի։ Նա այցելել է Իտալիա, Ֆրանսիա, Հոլանդիա, Իսպանիա, Պորտուգալիա և Շվեյցարիա:
Քարտեզի վրա նշել Իրանի հարևան պետությունները և ափերը ողողող ջրային ավազանները:
2. Բնութագրեք Իրանյի աշխարհագրական դիրքը:
Իրանի տարածքը ընթարձակ է՝ 1,648,195 կմ²: Իրանը Կասպից ծովից ձգվում է մինչև Պարսից ու Օմանի ծոցերը: Տարածքի մակերևույթը լեռնային է: Երկիրը գտնվում է Ալպ-Հիմալայական գեոսինկլինային մարզում և ալպյան երիտասարդ լեռնային գոտու սահմաններում: Այդ պատճառով այստեղ շատ են երկրաշարժերը:
3. Ի՞նչ դեր ունի Իրանը հվ-արմ Ասիայում:
Իրանը գտնվումն է տարբեր երկրների օդային և ցամաքային ճանապարհների խաչմերուկին: Կարևոր ուղիները հատվում են Թեհրանում:
4. Որո՞նք են Իրանի զարգացման նախադրյալները:
Իրանը հարուստ է օգտակար հանածոներով՝ նավթով, բնական գազով, մետաղներով, շինանյութերով և հնքային աղերով: Իրանի տնտեսությունը ունի բազմազան ճյուղեր: Դրան բնորոշ են հին ու նոր ճյուղերի զուգորդումն ու նորագույ ճյուղերի առաջընթացը:
Սրտամկանի ինֆարկտը սրտի իշեմիկ հիվանդության կլինիկական ձևերից մեկն է, որի ախտածագման մեջ կարևորում են խոշոր և միջին տրամաչափի պսակային անոթների աթերոսկլերոզը, սպազմը, արյան ռեոլոգիական հատկությունների խանգարումը, ախտահարված պսակային անոթներում թրոմբագոյացումը, սրտամկանի հատվածի արյան մատակարարման հանկարծակի նվազումը և մեռուկացումը։
Ինֆարկտի անմիջական պատճառ են դառնում աթերոսկլերոտիկ վահանիկի պատռումը կամ ճեղքումը, թրոմբոցիտների ագրեգացիայի աճն ու աթերոսկլերոտիկ վահանիկի մոտակայքում պսակային անոթի կծկումը։
Ըստ խոշոր պոպուլյացիոն հետազոտությունների տվյալների` սրտամկանի սուր ինֆարկտով հիվանդների մահացությունը 50% է, ըստ որում` մահացության մոտավորապես կեսը գրանցվում է հիվանդության առաջին 2 ժամերին։ Հատկանշական է, որ վերջին 30 տարիների ընթացքում սրտաբանական կլինիկաների ցանցի համատարած ընդարձակման հաշվին զարգացած երկրներում հաջողվեց ներհիվանդանոցային մահացությունը 30%-ից հասցնել 10%-ի։
Մահացության նվազեցման խնդրում կարևոր դեր ունի հիվանդության առաջին րոպեների, ժամերի ընթացքում իրականացվող թրոմբոլիտիկ թերապիան։ Զարգացած երկրներում տարվում են կազմակերպչական աշխատանքներ` հիվանդին հնարավորին չափ շուտ բուժօգնություն ցուցաբերելու և թրոմբոլիտիկ թերապիան նախահոսպիտալային փուլի վաղ ժամկետներում կազմակերպելու համար։
Պետք է նշել, որ Ֆրանսիայում շտապօգնության մասնագետների խումբը հասնում է սրտամկանի ինֆարկտով հիվանդին կանչ տալուց 15 րոպե անց։ Մեծ Բրիտանիայում տվյալ խումբը 95% դեպքերում սպասարկում է հիվանդին կանչ տալուց 15 րոպե անց քաղաքներում և 19 րոպե անց` գյուղաբնակ վայրերում, և հիվանդների կեսին մատուցում բուժօգնություն 8 րոպեների ընթացքում։ Ֆինլանդիայում սրտամկանի սուր ինֆարկտով հիվանդը հոսպիտալացվում է հիվանդության առաջին 2, ԱՄՆ-ում` 2,7 ժամերի ընթացքում։ ԱՄՆ-ում թրոմբոլիտիկ թերապիան սկսվում է հիվանդության առաջին ժամվա ընթացքում 6% դեպքերում, 1-2 ժամվա ընթացքում` 32% և 2-3 ժամվա ընթացքում` 58%։
Հայաստանում սրտամկանի ինֆարկտի արդիականությունը պայմանավորված է նրանով, որ այն բնակչության մահացության հիմնական պատճառներից մեկն է։ Տարեկան սրտամկանի ինֆարկտից մահանում է 533-675 մարդ, ինչը ընդհանուր մահացության 14,5-20% է։ Արձանագրվել է սրտամկանի ինֆարկտից մահացության ամենամյա աճ (1990 թ.` 54 մահ` 100 000 բնակչի հաշվով, 1997 թ.` 59,5, իսկ 1998 թ.` 67)։
Ռիսկի գործոններ
Տարիք։ Սրտամկանի ինֆարկտի վտանգը մեծ է 45-ից մեծ տղամարդկանց և 55-ից մեծ կանանց շրջանում։
Արական սեռ։ Տղամարդիկ ավելի խոցելի են սրտամկանի ինֆարկտի առումով, քան կանայք (մինչև դաշտանադադարի շրջանը)։
Ընտանեկան անբարենպաստ անամնեզ։ Սրտամկանի ինֆարկտի ընտանեկան դեպքեր երիտասարդ տարիքում (մինչև 55 տարեկան` տղամարդկանց և մինչև 65 տարեկան` կանանց շրջանում)։
Այլ գործոններ (նշված են «Սրտի իշեմիկ հիվանդություն» բաժնում)։
Սրտամկանի ինֆարկտ կասկածելիս բժիշկը պետք է պարզի հետևյալը։
Ցանկալի է ստույգ որոշել կրծքավանդակի ցավի նոպայի սկիզբն ու տևողությունը (մինչև 15, 15-20 կամ 20 րոպեից ավելի)։
Օգտագործվե՞լ է արդյոք նիտրոգլիցերին և ստացվե՞լ է արդյունք (ցավի անգամ կարճատև մեղմացում)։
Առկա՞ է արդյոք կապ ցավի և մարմնի դիրքի, շարժումների, շնչառության միջև (բացակայում է կորոնարոգեն ցավի դեպքում)։
Եղե՞լ են արդյոք ցավի նման նոպաներ նախկինում։
Առաջացե՞լ են արդյոք երբևիցե ցավի կամ շնչահեղձության նոպաներ ֆիզիկական լարվածության, քայլելու ժամանակ և ստիպե՞լ են հիվանդին կանգ առնել։ Ինչքա՞ն են այդ նոպաները տևել (քանի րոպե), անցե՞լ են նիտրոգլիցերինից։ Եթե հիվանդը նախկինում տառապել է լարվածության ստենոկարդիայով, ապա սրտամկանի սուր ինֆարկտի հավանականությունը մեծ է։
Նմա՞ն է արդյոք ներկայիս ցավային նոպան նախկինում ֆիզիկական լարվածության ժամանակ առաջացող նոպաներին` տեղակայումով և ցավի բնույթով։ Սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ ցավն ավելի սաստիկ է։
Ըստ ԱՀԿ չափանիշների` սրտամկանի ինֆարկտի ախտորոշման համար անհրաժեշտ է սրտամկանի իշեմիային բնորոշ 3 նշաններից առնվազն 2-ի առկայությունը։
Սրտամկանի իշեմիային բնորոշ կրծքավանդակի ցավ (դիսկոմֆորտ), որը տևում է 15 րոպե և ավելի։
ԷՍԳ-ի վրա ST սեգմենտի փոփոխություն, նոր ախտաբանական Q ատամիկի առաջացում և ԷՍԳ պատկերի բնորոշ դինամիկա։
Արյան մեջ կարդիոսպեցիֆիկ ֆերմենտների (սրտամկանի բջիջների վնասման մարկերների) մակարդակի աճ և դինամիկ փոփոխություն։
Սրտամկանի ինֆարկտի ախտորոշում
Սրտամկանի ինֆարկտի մասին վկայող կլինիկական տվյալները
Ցավ։ Սովորաբար ցավը խիստ արտահայտված է, տեղակայվում է հետկրծոսկրային շրջանում, բութ, ճնշող բնույթի է, ճառագայթում է պարանոց, ստորին ծնոտ, մեջք, ուսեր, ձեռքեր, դաստակ, վերորովայն։ Հաճախ զարգանում է անկայուն ստենոկարդիայի նոպայից հետո, նիտրոգլիցերինի ազդեցությունը բավարար չէ, տևողությունը` 20 րոպեից ավելի։
Հևոց։
Նողկանք, փսխում։
Թուլություն, գլխապտույտ, սրտխփոց։
Տագնապ կամ մահվան վախ։
Սառը կպչուն քրտինք։
Ենթատենդային վիճակ (սկվում է մի քանի ժամից և տևում մի քանի օր)։
Զարկերակային հիպերտենզիա` արտահայտված ցավի և հիպոտենզիա` կարդիոգեն շոկի ժամանակ։
Տախիկարդիա կամ բրադիկարդիա (հաճախ` ստորին ինֆարկտի և նախասիրտ-փորոքային հանգույցի ախտահարման ժամանակ)։
III և IV տոների առաջացում, գալոպի ռիթմ, լծային երակների արտափքում, թոքերի ստորին հատվածներում` խզզոցներ։
Սիստոլիկ աղմուկ (պտկիկային մկանի կամ միջփորոքային միջնապատի պատռվածքի դեպքում)։
Պերիկարդի քսման աղմուկ (առաջանում է տրանսմուրալ ինֆարկտի 3-4-րդ օրը, տևում է մի քանի ժամ)։
Սրտամկանի ինֆարկտի մասին վկայող ԷՍԳ-ի հավաստի փոփոխությունները (առկայությունն առնվազն 2 հարակից արտածումներում պարտադիր է)
Առնվազն 0,03 վայրկյան տևողությամբ և նույն արտածման մեջ R ատամիկի 1/4-ից ավելի ամպլիտուդով (կամ 2 մմ-ից ավելի) նոր Q ատամիկի ձևավորում հետևյալ արտածումներից երկուսում.
— II, III կամ aVF, — V1-V6, — I և aVL։
Նշված երկու հարակից արտածումներում ST սեգմենտի նոր առաջացած բարձրացում կամ իջեցում իզոգծից 1 մմ-ից ավելի` j կետից (QRS կոմպլեքսի և ST սեգմենտի միացման կետ) 0,02 վայրկյան հետո։
Հիսի խրձի նոր առաջացած լրիվ պաշարում` համապատասխան կլինիկայի առկայության դեպքում։
Սրտամկանի ինֆարկտին բնորոշ են ոչ միայն ԷՍԳ փոփոխությունները, այլև դրանց դինամիկան։ Այդ պատճառով կարևոր է կատարել ԷՍԳ դինամիկայում և համեմատել վերջին պատկերը նախորդների հետ։
Q ատամիկով սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ ԷՍԳ դինամիկան
Սրագույն շրջան (տևողությունն` առաջին 2 ժամը). T ատամիկի ամպլիտուդի զգալի աճ, ST սեգմենտի արտահայտված շեղում դեպի վեր և T ատամիկի հետ մեկտեղ մոնոֆազ կորի («կատվի մեջքի» ախտանիշ) ձևավորում։ Ռեցիպրոկ արտածումներում կարող է գրանցվել ST սեգմենտի դեպրեսիա` վկայելով սրտամկանի մեծ չափերի ինֆարկտի մասին։
Սուր շրջան (մի քանի ժամից մինչև 2 շաբաթ). ST սեգմենտը կորաձև բարձրացած է, առաջանում է Q ատամիկ կամ QS կոմպլեքս, R ատամիկի ամպլիտուդը նվազած է կամ բացակայում է։ Հետագայում (հաճախ հիվանդության առաջին իսկ ժամերին) ST սեգմենտն սկսում է իջնել դեպի իզոգիծը, ձևվորվում է երկֆազ (+) T ատամիկ, որն էլ վերափոխվում է խորը, բացասական և համաչափ T-ի։
Ենթասուր շրջան (հիվանդության 14-րդ օրից մինչև 3 ամիս). ST սեգմենտն գտնվում է իզոգծի վրա, Q ատամիկը կամ QS կոմպլեքսը պահպանվում են, R ատամիկի ամպլիտուդը ցածր է, բացասական T ատամիկներն աստիճանաբար խորանում են, դառնում սրածայր («պսակային» T ատամիկների ձևավորում)։ Հետագայում T ատամիկների խորությունը դանդաղ փոքրանում է և դրանք կարող են դառնալ դրական։
Քրոնիկական (սպիացման) շրջան. կարող են գրանցվել ախտաբանական Q ատամիկներ կամ QS կոմպլեքսներ, որոնք հաճախ չեն անցնում ամբողջ կյանքի ընթացքում` վկայելով տարած ինֆարկտի մասին։ Որոշ դեպքերում սրագույն կամ սուր շրջանի փոփոխությունները («սառած ԷՍԳ») գրանցվում են նաև այս շրջանում` վկայելով անևրիզմայի ձևավորման մասին։
Սրտամկանի խոշոր օջախային ինֆարկտին բնորոշ է ախտաբանական Q ատամիկի առաջացումը և R-ի ամպլիտուդի նվազումը։ Տրանսմուրալ ինֆարկտը բնութագրվում է QS-ի ձևավորումով և R ատամիկի անհետացումով։
Սրտամկանիիշեմիայի, վնասման և մեռուկացման ժամանակ ԷՍԳ պատկերը
Սրտամկանի ինֆարկտի տեղակայման որոշում` ըստ ԷՍԳ համապատասխան արտածումներում փոփոխությունների առկայության
Կողմնային ինֆարկտ. I, aVL, V4-V6։
Ստորին-կողմնային ինֆարկտ. II, III, aVF, I, aVL, V4-V6։
Առաջային-միջնապատային ինֆարկտ. V1-V3։
Գագաթային ինֆարկտ. V4։
Առաջային-կողմնային ինֆարկտ. I, aVL, V1-V6։
Ստորին ինֆարկտ. II, III, aVF։
Հետին ինֆարկտ. V1 և V2 արտածումներում R/S հարաբերությունը 1-ից ավելի։
Սրտամկանի ինֆարկտի որոշ դեպքերում ԷՍԳ-ի վրա որևիցե փոփոխություն չի գրանցվում։ Նման դեպքերում վճռորոշ դեր է խաղում կլինիկական պատկերի մանրակրկիտ վերլուծությունը։ Ինֆարկտի ԷՍԳ ախտորոշումը դժվարանում է և անհնար դառնում, եթե հիվանդի մոտ նախկինում առաջացել էին Հիսի խրձի ոտիկների պաշարումներ։ Ինֆարկտի մասին վկայում է Հիսի խրձի ոտիկների սուր (նոր առաջացած) պաշարումը, եթե այն ուղեկցվում է համապատասխան կլինիկայով։ Այս դեպքում ԷՍԳ-ի միջոցով հնարավոր չէ որոշել հիվանդության շրջանը և սրտամկանի ախտահարման ծանրությունը։
Հաճախ սրտամկանի ինֆարկտին նախորդում է ստենոկարդիա, որը ժամանակին չի ախտորոշվում։ Հիվանդները, երբեմն նաև բժիշկները, ուշադրություն չեն դարձնում սրտամկանի անցողիկ իշեմիայի կլինիկական (ստենոկարդիա) և ԷՍԳ դրսևորումներին։ Այդ վիճակը հավաստիորեն կարելի է գրանցել հիվանդին վելոէրգոմետրի կամ տրեդմիլի վրա ծանրաբեռնելիս։ Սրտամկանի անցողիկ իշեմիան հնարավոր է ախտորոշել նաև շուրջօրյա ամբուլատոր ԷՍԳ (Խոլտերյան) մոնիտորինգի ժամանակ, սակայն այս մեթոդի ախտորոշիչ հնարավորություններն անհամեմատ սուղ են։
Նշված ֆուկցիոնալ փորձերի միջոցով շատ դեպքերում հնարավոր է լինում վավերացնել սրտամկանի անախտանիշ (անցավ, առանց ստենոկարդիայի կամ նրա էկվիվալենտների) իշեմիան և գնահատել կյանքի պրոգնոզը։
Սրտամկանի անցողիկ իշեմիայի ԷՍԳ հուսալի նշանն է ST սեգմենտի հորիզոնտալ կամ թեք վայրէջ դեպրեսիան` 1 մմ-ից ավելի, j կետից (գտնվում է QRS կոմպլեքսի վերջնական հատվածի և ST սեգմենտի միացման տեղում) 0,06-0,08 վայրկյան հետո։ Հազվադեպ անցողիկ իշեմիայի ժամանակ ST սեգմենտը ենթարկվում է էլևացիայի։ ԷՍԳ այլ փոփոխությունները` հատկապես R ատամիկի ամպլիտուդի փոփոխությունը, բացասական T ատամիկի առաջացումը, չեն կարող դիտվել որպես սրտամկանի անցողիկ իշեմիայի յուրահատուկ նշաններ։
Միևնույն ժամանակ պետք է հաշվի առնել, որ ST սեգմենտի նշված դեպրեսիան երբեմն ի հայտ է գալիս գործնականորեն առողջ անձանց մոտ, և այդ դեպքում ցուցված են ընդլայնված հետազոտություններ` հատկապես պսակային անգիոգրաֆիա։
Սրտամկանի ինֆարկտի ֆերմենտային ախտորոշում
Տրոպոնին I-ն կծկողական սպիտակուց է, որը նորմայում արյան մեջ չի հայտնաբերվում։ Համարվում է սրտամկանի ինֆարկտի առավել զգայուն և վաղաժամ շիճուկային մարկերը։ Տրոպոնին T-ն ավելի քիչ զգայուն մարկեր է, քան տրոպոնին I-ն։
Լակտատդեհիդրոգենազայի, ասպարտատամինոտրանսֆերազայի և ալանինամինոտրանսֆերազայի մակարդակների փոփոխությունները յուրահատուկ չեն սրտամկանի ինֆարկտին։
Միոգլոբինը համարվում է զգայուն, սակայն ոչ յուրահատուկ մարկեր։
Պետք է հաշվի առնել, որ ընդհանուր կրեատինինֆոսֆոկինազայի և MB ֆրակցիայի մակարդակների կրկնակի կամ եռակի աճ կարող է արձանագրվել նաև մկանային հյուսվածքի ցանկացած վնասման, էլեկտրոկարդիովերսիայի, դեֆիբրիլյացիայի և մի շարք հիվանդությունների ժամանակ.
միջմկանային ներարկումներ (սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ դրանք հակացուցված են, քանզի դժվարացնում են ֆերմենտային ախտորոշումը),
ծանր ֆիզիկական լարում,
կմախքային մկանների ախտաբանություն (միոպաթիաներ, պոլիմիոզիտ) կամ վնասվածք,
ալկոհոլիզմ,
թոքային զարկերակի թրոմբէմբոլիա,
էլեկտրահարում,
ինսուլտ,
երկարատև ճնշման համախտանիշ,
վերջույթների երկարատև անշարժացում,
հիպոթիրեոզ, թիրեոիդիտ։
Ինֆարկտի ֆերմենտային ախտորոշման մեջ կարևորվում է նաև կրեատինինֆոսֆոկինազայի MB ֆրակցիայի որոշումը դինամիկայում։ Այդ մարկերի մակարդակի աճը 25%-ով կրկնակի, 4 ժամ ընդմիջումով կատարված քննության ժամանակ բարձրացնում է ախտորոշման զգայունությունը մինչև 100%։
Սրտամկանի ինֆարկտի կլինիկական ձևերը
Ցավային (անգինոզ). սրտամկանի ինֆարկտի սկիզբը` բնորոշ ցավային նոպայով։
Որովայնային. սկիզբը` վերվորովայնի ցավերով և դիսպեպսիայով։
Անցավ. սրտամկանի ինֆարկտի գաղտնի սկիզբ (ավելի հաճախ հանդիպում է տարեց և ծեր, շաքարային դիաբետով, հիպերտոնիկ հիվանդությունով հիվանդների շրջանում։ Հանդիպում է 15-20% դեպքերում)։
Սրտամկանի ինֆարկտի սուր և ենթասուր շրջանների բարդությունները
Ռիթմի խանգարումներ։ Առաջանում են համարյա միշտ։ Առաջին ժամվա ընթացքում հաճախ մահվան պատճառ է դառնում փորոքների ֆիբրիլյացիան։
Սուր սրտային անբավարարություն (թոքի այտուց, կարդիոգեն շոկ)։ Հաճախ առաջ է գալիս ձախ փորոքի ծավալուն ախտահարման ժամանակ։ Արյան սիստոլիկ ճնշումը 90 մմ ս.ս.-ից ցածր է, ծայրամասային անոթները կծկված են, առկա է օլիգուրիա 20 մլ/ժամ-ից ցածր, գիտակցությունը մթագնած է։
Սրտի անևրիզմ։ Առաջանում է տրանսմուրալ ինֆարկտի 80-90% դեպքերում։ Տեղակայվում է գագաթի, առաջակոմնային պատի շրջանում։ Դինամիկայում ԷՍԳ-ի վրա բացակայում են սրտամկանի ինֆարկտին բնորոշ փոփոխությունները, ԷՍԳ-ի պատկերը «սառում է»։ QRS կոմպլեքսի վոլտաժը I և V4-V6 արտածումներում զգալիորեն իջած է։
Սրտի պատռում, միթրալ ռեգուրգիտացիա, տամպոնադ։
Պերիկարդիտ։
Թրոմբոէմբոլիկ բարդություններ։
Ստամոքս-աղիքային ուղու սուր էրոզիաներ և խոցեր։
Քրոնիկական սրտային անբավարարություն։
Ռիթմի խանգարումներ։
Սրտի քրոնիկական անևրիզմ։
Թրոմբոէմբոլիկ բարդություններ։
Դրեսլերի հետինֆարկտային համախտանիշ։
Դասակարգում
Սրտամկանի ինֆարկտով հիվանդների բուժման կազմակերպման և պրոգնոզը գնահատելու տեսակետից կարևոր են հետևյալ դասակարգումները։
1. Ըստ սրտամկանի ախտահարման խորության (ԷՍԳ-ի հիման վրա)`
Սրտամկանի տրանսմուրալ, խոշոր օջախային, թափանցող ինֆարկտ (սկզբնական շրջանում ST սեգմենտի էլևացիայով և հետագայում` ախտաբանական Q ատամիկի ձևավորումով)
Սրտամկանի մանր օջախային, չթափանցող ինֆարկտ («առանց Q ատամիկի ինֆարկտ», որին դասվում են սուբէնդոկարդիալ և ինտրամուրալ ինֆարկտները։ Դրանց դեպքում Q ատամիկ չի ձևավորվում, սակայն առաջանում է բացասական համաչափ T ատամիկ)
2. Ըստ կլինիկական ընթացքի`
Չբարդացած ինֆարկտ
Բարդացած ինֆարկտ
3. Ըստ տեղակայման`
Ձախ փորոքային ինֆարկտ.
— առաջային, — հետին (ստորին), — միջնապատի
Աջ փորոքային ինֆարկտ
Բժշկի գործելակերպը սրտամկանի ինֆարկտի կասկածի դեպքում
Անհրաժեշտ է առաջին հերթին բացառել կրծքավանդակի ցավի այլ պատճառները։ Պսակային անոթների աթերոսկլերոտիկ ախտահարումից բացի, կրծքավանդակի ցավը կարող է ուղեկցել աորտայի, ստամոքս-աղիքային ուղու, թոքերի և թոքամզի, հենաշարժիչ ապարատի և այլ հիվանդությունները։ Ոչ կորոնարոգեն կրծքավանդակի ցավը կոչվում է կարդիալգիա։ Որպես կանոն, կրծքավանդակի ցավը վկայում է պրոգնոզի տեսակետից լուրջ ախտաբանության մասին, սակայն այն կարող է ի հայտ գալ բարենպաստ ելքով հիվանդության ժամանակ։
Տարբերակիչ ախտորոշում
Կրծքավանդակի ցավի պատճառը պարզելու համար կարևոր նշանակություն ունեն մանրամասն հավաքած անամնեզի տվյալները։ Անամնեզ հավաքելիս ուշադրություն են դարձնում ցավի տեղակայմանը, ճառագայթման ուղղությանը, ցավի արտահայտվածությանը, ցավի սկզբին և ընթացքին, ցավն ուժեղացնող և մեղմացնող գործոններին, ուղեկցող ախտանիշներին, նախկինում տարած հիվանդություններին։ Տարբերակելիս առաջին հերթին պետք է մտածել սրտամկանի ինֆարկտի, անկայուն ստենոկարդիայի, թոքային զարկերակի թրոմբէմբոլիայի, աորտայի շերտազատող անևրիզմայի, պնևմոթորաքսի մասին։ Դրանք կրծքավանդակի ցավի առավել վտանգավոր պատճառներն են, որոնց դեպքում անհրաժեշտ են անհետաձգելի միջոցառումներ։
Թոքային զարկերակի թրոմբէմբոլիա
Անամնեզում` վիրահատություն, հատկապես որովայնի և միզասեռական օրգանների վրա, երկարատև անշարժություն, հետծննդաբերական շրջան, թրոմբոֆլեբիտ, ձկնամկանների ցավ։
Խիստ բնորոշ են ցիանոզը, արյունախխումը։
Տեսանելի են պարանոցի լայնացած երակները։
Զարգանում է սինկոպալ վիճակ։
II տոնի շեշտվածություն թոքային զարկերակի վրա։
ԷՍԳ վրա` սինուսային տախիկարդիա, բարձր սրածայր PII, PIII, PavF, QIII (սակայն QII ատամիկի բացակայություն), խորը SI, SII-ի առկայություն, STII-ի դեպրեսիա և STIII-ի էլևացիա, բացասական TIII (ձևավորվում է սկզբնական շրջանում), աջ փորոքի գերբեռնվածության նշաններ, Հիսի խրձի աջ ոտիկի մասնակի պաշարում և այլն։ ԷՍԳ փոփոխությունները տեղի են ունենում մի քանի ժամերի, օրերի ընթացքում։ Պետք է տարբերակել սրտամկանի ստորին պատի ինֆարկտից։
Ախտորոշմանն օգնում է կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը։ Հայտնաբերվում է թոքային ցողունի արտափքում, թոքարմատի միակողմանի մեծացում, թոքում եռանկյունաձև ստվերի առաջացում։
Բուժումն սկսելիս հաշվի են առնում հեպարին, ֆիբրինոլիտիկներ, թթվածնի ինհալյացիա, էուֆիլին, նիֆեդիպին նշանակելու անհրաժեշտությունը։
Աորտայի շերտազատող անևրիզմ
Անամնեզում` աթերոսկլերոզ, երկարատև զարկերակային հիպերտենզիա (հաճախ), բութ վնասվածք, Մարֆանի (հիվանդները բարձր հասակի են, ասթենիկ մարմնակազմության, դեմքն ունի «թռչնային» արտահայտություն, մկանային համակարգը թույլ է զարգացած, կրծքավանդակը ձագարանման է, լայն միջկողային տարածություններով, առկա են կիֆոզ, «սարդանման» մատներ երկար ֆալանգներով, հոդերի գերշարժունություն, հարթաթաթություն, տարբեր տեսակի ճողվածքներ, աորտայի արատներ, տեսողության խանգարումներ` պայմանավորված ակնաբյուրեղի դուրսանկումով) և Էլերս-Դանլոսի հիվանդություններ (բնորոշ են մաշկի գերառաձգականությունը, սպոնտան արյունազեղումները, հոդերի գերշարժունակությունը, տարբեր տեսակի ճողվածքները, սպոնտան պնևմոթորաքսը, երկփեղկ փականի պրոլապսը։ Չնչին վնասվածքները հանգեցնում են ծխախոտի թուղթ հիշեցնող սպիների առաջացմանը)։
Բնորոշ է հանկարծակի ծագող այրող, ճնշող սաստիկ ցավ կրծքավանդակի առաջային մակերեսին, որը ճառագայթում է առջևից հետ, դեպի պարանոցը, ուսերը, որովայնը և ոտքերը։ Հատկանշական է սաստիկ ցավի (ավելի ուժեղ, քան սրտամկանի իշեմիայի և ինֆարկտի ժամանակ), հանկարծակի առաջանալը։
Արյան սիստոլիկ ճնշման տարբերությունը երկու ձեռքերի կամ ձեռքի և ոտքի միջև 25 մմ-ից բարձր է։
Զարգանում են սուր նյարդաբանական ախտանիշներ. պարեսթեզիա, սինկոպալ վիճակ և այլն։
Անհրաժեշտ է կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն, որը սովորաբար օգնում է ճշտել ախտորոշումը։
Սպոնտան պնևմոթորաքս
Հաճախ հանդիպում է 30-40 տարեկան նրբակազմ տղամարդկանց մոտ։
Ցավը տեղակայվում է կրծքավանդակի կողմնային շրջանում, ուղեկցվում է հևոցով և հազով։
Շնչառության ժամանակ ախտահարված կողմի էքսկուրսիայի թուլացում։
Կրծքավանդակի ծավալի մեծացում ախտահարված կողմում։
Ախտահարված կողմում` տիմպանիկ հնչյուն, թոքի ստորին հատվածի շարժունակության բացակայություն, թուլացած շնչառություն կամ շնչական աղմուկների բացակայություն։
Միջնորմի տեղաշարժ դեպի առողջ կողմը։
ԷՍԳ վրա` R ատամիկները բացակայում են բոլոր կրծքային արտածումներում։
Ախտորոշմանն օգնում է ռենտգեն հետազոտությունը։
Հևոցի և ցավի ուժեղացման դեպքում պետք է մտածել լարված պնևմոթորաքսի մասին, որի ժամանակ անհրաժեշտ է պլևրալ պունկցիա։
Սուր պերիկարդիտ
Ցավի ուժգնությունը կապված է սրտի աշխատանքի, շնչական շարժումների (ցավի ուժեղացում խորը ներշնչման պահին և ստետոսկոպով կրծքավանդակին սեղմելիս), մարմնի դիրքի (ցավն ուժեղանում է մեջքի վրա պառկած և մեղմանում նստած վիճակում), երբեմն կլման հետ։
Անամնեզում` շնչուղիների սուր վիրուսային վարակ, տուբերկուլյոզ, ռևմատիզմ, ուրեմիա։
Երբեմն լսվում է պերիկարդի քսման աղմուկ։
ԷՍԳ-ի վրա` ST սեգմենտի կոնկորդանտ էլևացիա արտածումների մեծամասնությունում, R ատամիկի ամպլիտուդի նվազում և T ատամիկի ինվերսիա։ Ի տարբերություն սրտամկանի ինֆարկտի՝ այդ դեպքում իզոգծից շեղված ST սեգմենտը ունի ոչ թե արտափքված (կամարաձև), այլ ներընկած տեսք։ Ախտաբանական Q ատամիկ չի ձևավորվում։ ST սեգմենտը մի քանի օրվա ընթացքում իջնում է իզոգծի վրա, որից հետո ձևավորվում է բացասական T ատամիկ։ Հակառակ դրան, սրտամկանի ինֆարկտի դեպքում բացասական T ատամիկը ձևավորվում է նախքան ST սեգմենտի իջնելը։
Ախտորոշմանն օգնում է ռենտգեն հետազոտությունը։
Երկփեղկ փականի պրոլապս
Աուսկուլտատիվ` սիստոլիկ աղմուկ և շրխկոց (mid-systolic click and end-systolic murmur)։
Կարող են զարգանալ ցանկացած տեսակի առիթմիաներ, այդ թվում նաև` կյանքին վտանգ սպառնացող։
Ախտորոշմանն օգնում է էխոսրտագրությունը։
Նեյրոցիրկուլյատոր դիստոնիա
Ցավը երկարատև է, կապված չէ ֆիզիկական լարման հետ, առաջանում է հոգեհուզական գերլարման ժամանակ, մեղմանում կամ անցնում հանգստացնող միջոցառումներից, վալիդոլ ընդունելուց։ Նիտրոգլիցերինն անարդյունավետ է։
Սուր միոկարդիտ
Պլևրիտով բարդացած թոքաբորբ
Բնորոշ է ցավի ուժգնության և շնչառության միջև կապի առկայությունը։
Ախտորոշմանն օգնում են լաբորատոր և ռենտգեն հետազոտությունները։
Հաճախ հանդիպում է ծանր ֆիզիկական աշխատանքով զբաղվողների և մարզիկների մոտ։
Սովորաբար ախտահարումը միակողմանի է, տեղակայվում է կրծքավանդակի ձախ հատվածում , I, II կամ այլ կողաճառներում։
Ցավին հաճախ նախորդում է ծանրության բարձրացում։ Ցավն սկսվում է սուր կամ աստիճանաբար հարաճում։ Մի քանի ժամվա կամ օրերի ընթացքում ախտահարված կողի վրա ձևավորվում է կարծր մաշկի մակարդակից 5-6 սմ բարձրացող ուռածություն։
Շոշափելիս հայտնաբերվում է կողեզրերի խիստ արտահայտված ցավոտություն։
Ողնաշարի կրծքային հատվածի օստեոխոնդրոզ
Ցավերը տևական են։
Ակնհայտ է կրծքավանդակի ցավի և շնչառության, մարմնի շարժումների, դիրքի միջև կապի առկայությունը։
Առկա է տեղային ցավոտություն համապատասխան ողների և նյարդերի ուղղությամբ շոշափելիս։
Միջկողային նևրալգիա
Մակերեսային ցավ։
Նյարդերի ուղղությամբ տարածվող ցավեր, որոնք սաստկանում են պարանոցի կամ մեջքի շարժումներից։
Գոտևորող որքին
ԷՍԳ-ն առանց փոփոխությունների։
Ցավի առաջացումից մի քանի օր անց միջկողային նյարդի ուղղությամբ հիպերեմիկ ֆոնի վրա հայտնաբերվում է վեզիկուլյար ցան։
Ողնուղեղի ուռուցք
Որկորի պատռվածք, ուռուցք, ստամոքս-որկորային ռեֆլյուքս, օտար մարմին որկորում, լեղապարկի հիվանդություններ, այդ թվում` սուր խոլեցիստիտ, սուր պանկրեատիտ, ստամոքսի և տասներկումատնյա աղու խոցի թափածակում
Առկա են դիսպեպսիայի նշաններ, վերորովայնի կամ աջ թուլակողի ցավեր, որոնք կապված են սնունդ ընդունելու հետ, ունեն բնորոշ ճառագայթում։
Հիվանդի վիճակը թեթևացում սնունդ կամ անտացիդներ ընդունելուց հետո։
Ճարպոտ սնունդը վատ է մարսվում։
Որովայնը շոշափելիս հայտնաբերվում են բնորոշ նշաններ։
Ժամերից օրեր տևող անորոշ բնույթի անհանգստություն (դիսկոմֆորտ), ծակող, սեղմող ցավ սրտի շրջանում, որը սովորաբար չի ճառագայթում և առաջանում է հոգեհուզական լարումներից։
Առկա են հիպերվենտիլյացիա, թուլություն, սրտխփոց, աերոֆագիա։
Բուժում
Բուժման նպատակները
Ցավազրկում
Պսակային արյան հոսքի կարգավորում
Սրտի աշխատանքի և թթվածնի հանդեպ սրտամկանի պահանջի նվազեցում
Սրտամկանի ինֆարկտի չափսերի սահմանափակում
Սրտամկանի ինֆարկտի բարդությունների կանխարգելում և բուժում
Հիվանդի դիրքի կարգավորում. ցածր ճնշման դեպքում պառկած, մնացած դեպքերում` կիսանստած (կարելի է իջեցնել ոտքերը, հատկապես շնչական անբավարարության և կարդիոգեն շոկի դեպքում)։
Ցավազրկման համար` նիտրոգլիցերին` 1 հաբ (0,5 մգ) ենթալեզվային, եթե ստենոկարդիկ ցավերը շարունակվում են, ապա կարելի է 5 րոպեն մեկ կրկնել դեղահաբի ենթալեզվային ընդունումը (արյան սիստոլիկ ճնշումը >90 մմ ս.ս. և սրտի կծկումների հաճախականությունը >50-ից (րոպեում) պարագայում, ընդամենը` 3 հաբ)։
Եթե նիտրոգլիցերին ընդունելուց ցավը չի անցնում, նշանակում են թմրաբեր ցավազրկողներ, որոնք օժտված են ցավազրկող, սեդատիվ, անոթալայնիչ, սրտի նախաբեռնվածությունն իջեցնող և հեմոդինամիկան կարգավորող հատկություններով, նվազեցնում են թթվածնի հանդեպ սրտամկանի պահանջը։ Վերջինների նշանակման հարցը լուծելու համար պետք է բացառվի «սուր որովայնով» պայմանավորված ցավային համախտանիշը, պարզվի` եղե՞լ են նախկինում` հատկապես տարեցների և ծերերի մոտ, քրոնիկական թոքային հիվանդություններ, բրոնխային ասթմա, ցնցումային համախտանիշ։
Կարդալ նշված բալլադներըԱրտուտի երգը, դուրս բերել ստեղծագործության գաղափարախոսությունը, արտահայտել սեփական դիրքորոշումը այդ գաղափարների շուրջ, գնահատել դրանց արդիականությունը:
Վերլուծություն
Այս բալլադը մի ծիտիկի մասին է, ով անտառի մեջ ազատ երգում է։ Մի օր գալսի է մի մարդ լսում է նրա երգը, և որոշում է տանել նրան տուն, որպեսզի նրա տանը լսվի այդպիսի քնքուշ և գեղեցիկ երգ։ Նա տանում է թռչունին իր տուն, և դնում վանդակաի մեջ։ Անցնում է մի քանի օր, և մարդը նկատում է որ թրջունը չեր երգում։ Մտածում է, որ նրան դուր չի գալիս իր փայտե վանդակը։ Մարդը որոշում է գնել ծիտիկի համար թանկ վանդակ, և շատ կեր որշեսզի նա երգի։ Այդ ամենը անելուց հետո նկատում է որ թռչունը միևնույն է չի երգում։ Իրականում նա ուզում էր ազատության մեջ լինել, ոնց որ եղել էր այն ժամանակները։ Թռչել ծառերի վրայով, գետի, տարբեր կենդանիներին երգեր ազատ և հանգիստ։ Իսկ փակ տարածքի մեջ չեր ուզում երգել։ Մարդը խղճում է ծիտիկին և բաց թողում։ Թռչունը այլևս չեր կարողանում երգել այն ժամանակվա նման։ Այս բալլադի գաղափարախոսությունը այն է, որ չի կարելի մարդ ես՝ թե կենդանի փակել նրան։ Բոլորս էլ միշտ սիրում ենք ազատ լիել, չենք ուզենա եթե մեզ փակեն ինչ որ տարածքում։ Միշտ ուզում ենք լսել թռչունների երգելը, լճի հոսալըև այլն։ Փակ տարածքում չես տեսնի աշխարհի բոլոր գեղեցկությունները ինչպես բաց տարածքում։ Պատուհանից տեսնելու ժամանակ չի երևա այն, ինչ կտեսնե և կզգաս սեփական աչքերով։
Յանա Սարդարյան 